2007年8月30日，邵阳市双清区云水铺乡振兴煤矿发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成3人死亡，直接经济损失115.5万元。
一、事故概况
⒈企业名称：双清区云水铺乡振兴煤矿。
⒉企业性质：合伙企业。
⒊事故时间：2007年8月30日21时09分。
⒋事故地点：－20m北翼三石门三煤层一上山。
⒌事故类别：煤与瓦斯突出。
⒍事故伤亡情况：死亡3人。
⒎直接经济损失：115.5万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
振兴煤矿位于邵阳市双清区云水铺乡宝笼村境内，潭邵高速公路从矿井南部穿过，距矿井2km左右，交通十分方便。该矿原为邵阳市双清区云水铺乡乡办企业，始建于1972年，1978年正式投产，1980年11月因煤层自燃发火发生瓦斯爆炸后停产。1993年经简单技术改造后，于1995年恢复生产，2004年改制为合伙企业，共有大小股东256人，总股本金1700万元，较大股东12人，其中朱建峰占股500万元（200万元为自有，300万元为朝阳煤矿改制工人集资），王爱军占股200万元，其余10个较大股东每人占股几十万元不等。
矿井由法人代表朱建峰担任矿长，全面负责矿井的安全生产；周汉卿担任生产副矿长，负责巷道布置、生产组织和安排、职工安全培训等工作；肖光林担任安全副矿长，负责安全管理和防突工作；潘小林任技术负责人兼机电副矿长，负责作业规程和安全技术措施的编制、井下测量、机电管理等工作。下设3名值班长和3名瓦斯检查员，负责安全生产管理与瓦斯检查。煤矿在册职工83人。
6月份邵阳市人民政府决定关闭振兴煤矿，为了与政府协调关闭矿井的事宜，在7月28日的矿安全办公会上，朱建峰宣布由周汉卿全权代理他的工作。
㈡矿井开采情况
振兴煤矿属合法煤矿：采矿许可证、煤炭生产许可证、安全生产许可证和工商营业执照均在有效期，但安全生产许可证于2007年8月2日被湖南煤矿安全监察局娄底监察分局暂扣。矿长朱建峰取得了有效的矿长资格证和矿长安全资格证。
矿井设计和核定生产能力均为2万t/a，2006年实际产煤1.0万t，2007年1月至事故前产煤0.5万t。
矿井位于短坡桥矿区，开采龙潭组煤系，共含煤6层，其中1、3煤层全区可采，其它煤层为不可采煤层。矿井绝对瓦斯涌出量1.25m3/min，相对瓦斯涌出量为43.9m3/t，属煤与瓦斯突出矿井，本次事故前未发生过煤与瓦斯突出。煤层具有自然发火倾向，煤尘有爆炸危险。
矿井采用斜井开拓，分三个水平开采。第一水平（+160m以上）己开采完毕，第二水平（+60m～+160m）南翼正在扫尾，第三水平为现生产水平，－20m至+30m之间尚未形成完整的通风系统，无回采工作面，分为一、二、三石门3个掘进区域作业，利用-20m底板回风巷作为临时总回风巷（详见附件4）。
采煤方法为：煤层倾角小于45O时，采用走向短壁采煤法；大于45O时，采用水平分层采煤法。木支护，手镐落煤，全部陷落法管理顶板。煤巷掘进工艺为手镐落煤，木支护。
矿井采用“三八”工作制度，即：晚班0时～8时，早班8时～16时，中班16时～24时。三石门4个煤巷掘进工作面互为备用，每班2个掘进作业，则另2个则排放卸压瓦斯。
矿井采用中央并列式通风。风井安装有两台4-72-№12B型离心式风机，配套电机功率为18.5kw。矿井总进风量为580m3/min，总回风量为650m3/min。
矿井成立了防突领导小组,由矿长任组长，安全副矿长、生产副矿长任副组长，防突工作是由安全副矿长肖光林和防突工邵周兰具体负责实施，需要打钻时从当班作业工人中调1名小工配合。矿井配备了MD-2型瓦斯解吸仪，用钻屑指标法进行突出危险性预测预报和防突措施效果检验。
矿井购置有移动式瓦斯抽放泵，但未进行过瓦斯抽放。安装了KJ90型矿井安全监控系统，配备甲烷传感器6个，安装在各采掘工作面及其回风流中。
-20m水平井底进风流中设置1个避灾硐室，避灾硐室内有电话、压风管、水管、自救器等。矿井配备自救器44台，其中：地面存放24台，井下避灾硐室内存放20台备用。
㈢事故地点概况
事故发生在－20m北翼三石门三煤层一上山。由于矿井采掘失调，-20m水平和+30m水平没有形成负压通风系统，因此矿方决定用煤上山与＋30m回风巷贯通后形成负压通风系统。煤上山采用三上山掘进，上山间距为7m，沿倾向每10m掘一条联络平巷。三石门布置有4个掘进工作面（一上山掘进工作面、二上山掘进工作面、三上山掘进工作面和北平巷掘进工作面），每小班安排2个头同时掘进，另2个头排放瓦斯。煤层上山与联络平巷掘进采用局部通风机供风，其中一台11kw局部通风机向一上山和北一平巷送风，一台5.5kw局部通风机向二上山送风。利用风门在－20m运道与煤层上山间形成一局部下行风负压通风系统。
煤层上山巷高1.6m，采用梯形木支护。此处3煤倾角550，厚1.4m。至事故发生时，三条煤层上山在-11m用联络平巷贯通，一上山联络平巷以上掘进了3m，二上山联络平巷以上掘进5m，北一平巷掘进6m。事故当班二上山和北平巷进行掘进，一上山和三上山停工在排放瓦斯，但一上山迎头没有设置防止煤体因自重垮落的护煤挡板。
北翼三石门一上山至事故发生时累计掘进巷道13m，先后在联络平巷以下于8月10日、8月16日和8月20日进行了3次突出危险性预测，预测结果均没有突出危险。但一上山联络平巷以上掘进3m没有进行突出危险性预测，也没有采取防突措施。
㈣安全监察监管情况
2007年8月2日，因振兴煤矿为核定生产能力2万吨/年的煤与瓦斯突出矿井，湖南煤矿安全监察局娄底监察分局监察依法暂扣了振兴煤矿的安全生产许可证。
双清区安全生产监督管理局负责辖区内煤矿的日常安全监管工作。云水铺乡人民政府设立安监站，由经贸办主任兼安监站长李林祥负责云水铺乡所有企业安全生产工作。
2007年6月份以来，双清区安全生产监督管理局先后5次对振兴煤矿进行安全检查，共计发现包括“没有进行瓦斯抽放、监控系统瓦斯传感器数量不足”在内的事故隐患23条，分别作出了限期整改、停止作业等处理决定。
2007年8月7日，双清区安全生产监督管理局对振兴煤矿下达了《关于立即停止生产的通知》（双安监[2007]11号），请云水铺乡人民政府加强对煤矿停产工作的监督检查；并于2007年8月17日下达了《强制措施决定书》，责令“立即停止生产”；2007年8月14日，双清区安全生产监督管理局对云水铺乡人民政府下达了《关于振兴煤矿关闭工作问题的函》（双安监[2007]14号），要求加强煤矿关闭前的监管工作。
2007年6月份以来，双清区云水铺乡安监站先后5次对振兴煤矿进行安全检查，共计发现包括“监控系统不能正常运行”在内的事故隐患8条，并作出了立即整改的处理决定。
2007年8月23日，双清区云水铺乡对振兴煤矿下达了《关于振兴煤矿立即停止生产的通知》（双云政字[2007]22号），并请云水铺乡安监站加强对煤矿停产工作的监督检查。
三、事故发生及抢救经过
8月30日中班（16时～24时）16时，由安全副矿长肖光林主持召开进班会，全矿共有19人下井，其中：采煤队北平巷掘进3人，二上山掘进2人，运输拖料2人，值班长2人；-20m底板巷掘进3人；-20m进风巷修理2人；+160m二下山修理3人；+58m绞车司机、推车工2人。下井时，所有作业人员均没有携带自救器。
16时40分，值班长刘文光和作业人员邵美清、邵建军、邵文中3人到达北平巷，开始掘进，至20时已经挖好第2付棚，准备吃完班中餐后开始支架，期间瓦斯浓度正常。吃完班中餐后值班长刘文光去二上山检查，3名作业人员继续进行支架和掘进。
在二上山作业的大工邵友军和小工刘建华也已经掘进0.8m，准备支架，刘建华在拖运完材料以后就去-20m水平装煤去了，由值班长肖建春和从北平巷过来检查的刘文光协助邵友军支架。21时9分，正在作业的3人突然听到一声响，肖建春和刘文光说：“快跑！”。3人急忙跑到联络平巷，发现煤灰很大，到三上山后，3人支撑不住昏倒，邵友军滚到了-20m煤平巷，醒来后，从-20m煤平巷爬到二石门等候救援。
同时在－20m底板回风巷掘进的3名作业人员突然感到从风筒中吹出一股煤灰，3人昏倒在地，醒来后，便从回风巷往外撤。
推车工肖文斌推车至一石门时，听到附近的传感器报警，同时感到不舒服，便撤至-20m车场，然后沿斜井到+58m上车场后，向调度室汇报。
事故发生后，生产副矿长周汉卿在监测系统主屏看到安装在-20m回风流中的甲烷传感器瓦斯浓度突然上升至40%，意识到可能发生了事故，就立即告诉了安全副矿长肖光林和值班矿长曾兵乔，要他们立即下井救援。过了一会儿周汉卿接到井下打来的事故报告电话，将情况报告给矿长朱建峰后就带了6个人下井参与抢救。
救援人员先将几名瓦斯中毒的伤员送往地面，随后到达-20m一上山下出口搜救，发现一上山巷道没有被煤堆满，便开始扒煤，扒了半个小时，看到邵文中被卡在一上山上去2m地方，人已经死亡。随后邵阳市煤矿救护大队赶到现场，经过恢复通风系统，清理煤矸之后，8月31日1时在北平巷发现了邵美清、邵建军，已经死亡。
双清区人民政府接到事故报告后，区委书记李斌，区长蒋伟等主要领导立即率领相关部门负责人赶到现场，组织事故抢救。
在开展事故抢救的同时，双清区和云水铺乡人民政府做了大量善后工作，矿区稳定。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成3人死亡(详见附件3)，直接经济损失115.5万元(详见附件2)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
⒈矿井开采3煤层具有煤与瓦斯突出危险；事故上山掘进工作面受巷道交叉点集中应力影响，增大了煤与瓦斯突出危险性。
⒉事故地点没有采取防突措施消除煤与瓦斯突出危险，急倾斜煤层上山掘进停工后迎头未设护煤挡板，煤体垮落诱发煤与瓦斯突出；突出的煤和高浓度瓦斯导致人员伤亡。
㈡事故间接原因
1、拒不执行监察监管指令，安全教育培训不到位。各级安全监察监管部门多次指出振兴煤矿存在通风系统不完善、未进行瓦斯抽放、防突措施不落实等重大事故隐患并限期整改，并多次下达停产指令，但至事故发生时上述隐患依然存在。
2、未严格执行“四位一体”综合防突措施。一是事故上山掘进前没有预抽煤层瓦斯；二是事故上山掘进到联络平巷标高以上时没有进行突出危险性预测，也没有采取防突措施。
3、施工方法选择不当,生产管理混乱，通风系统不完善。一是在急倾斜煤层中采用正倾斜方向掘进上山，未用大直径钻孔一次性打穿整个阶段，未选用伪上山掘进，增大了突出危险；二是上山施工过程中安全管理不到位，停工上山未打好档；三是三石门掘进区域通风系统和通风设施不符合防突管理的要求，在突出煤层中掘进，在没有形成独立通风系统的情况下，安排多头同时作业，停工的一上山发生突出后，殃及其他作业地点的人员。
4、防突意识淡薄，安全管理人员配备不齐。本次事故前，振兴煤矿未发生过煤与瓦斯突出事故，从管理人员到职工安全意识淡薄，没有对防突工作引起重视。如：矿井无专门的防突队伍、无专职安全员和瓦斯检查员、没有对作业人员进行专门的防突知识培训，作业人员下井未携带自救器等。
5、双清区安全生产监督管理局和云水铺乡人民政府对振兴煤矿事故隐患督促整改力度和停产指令落实力度不够。
㈢ 事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施
㈠建议邵阳市人民政府依照国务院和省政府有关文件规定，依法对振兴煤矿进行处置。
㈡邵阳市人民政府及煤矿安全监督管理部门要认真吸取“8•30”事故教训，进一步加强煤矿安全监管工作，迅速扭转煤矿安全生产形势被动的局面，遏制较大以上事故的发生。
⒈督促煤矿企业认真开展瓦斯治理整顿。煤矿瓦斯集中治理不能光停留在文件上、口头上，要落实在行动上，尽快取得实效。高瓦斯、突出矿井要严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”瓦斯治理十二字方针，认真制订瓦斯治理方案，落实资金和整改期限，落实瓦斯抽采、保护层开采、监测监控等治本之策，杜绝瓦斯事故发生。
⒉强化煤矿企业安全生产主体责任。煤矿企业必须落实安全生产隐患排查、治理和报告制度，发现存在重大隐患，要立即停止生产并及时报告；强制煤矿加大安全资金的投入，并保证投入的安全设备、设施能正常运行；煤矿企业必须健全安全生产责任制和各项安全制度，完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员；加强对职工安全教育培训，提高煤矿职工的业务素质，提高职工自救、互救能力。
⒊加大对煤与瓦斯突出矿井的安全监管力度。突出矿井必须严格执行“四位一体”防突措施，合理进行采掘部署，完善矿井通风系统，提高矿井抗灾能力；急倾斜突出煤层上山掘进，必须选择正确的施工方法，必须有预防煤体因自重垮落的安全防护措施；突出煤层开采必须使用正规采煤方法。
各级安全监管部门必须将突出矿井列入安全监管的重点明确并落实监管责任，帮助、指导煤矿解决重点、难点、疑点问题，坚持下井检查，及时排查隐患。凡突出矿井没有采取瓦斯抽放措施，“四位一体”综合防突措施不落实、不到位、规避监管的，一律暂扣其相关证照，责令停产整顿；凡重大事故隐患经提出后长期不整改、停产整顿期间非法组织生产的要依法关闭到位。
㈢进一步加大煤矿整顿关闭力度。对于已做出关闭决定的矿井，必须按标准要求关实关死，严防死守，防止反弹；实行资源整合或资产整合的矿井，被整合矿井必须立即停止生产，不得以借整合之名逃避关闭或边整合、边生产；扩能、技改矿井和资源整合矿井必须尽快按程序报批开采设计方案和安全设施设计，未办理好相关证照前不得组织生产；要采取得力措施防止其他保留矿井超能力、突击生产。