（一）事故概况
1990年12月10日，绍兴钢铁厂发电分厂有人发现距2号锅炉约15m的停用煤气管道放散管顶部冒出少量煤气，估计是发电厂煤气进口水封失效所致，曾电话要求锰铁分厂将高炉煤气出口之水封注满水，以切断煤气泄漏。12月12日3时许，厂煤气转送站发现该站高炉煤气压力表显示达4kPa，觉察到锰铁分厂有煤气煤气泄漏到发电厂停用的煤气管道，也曾用电话告知锰铁分厂，要求检查高炉煤气出口水封，以切断煤气泄漏。然而，这些不正常的情况并没有引起有关方面的重视。
12月12日15时许，由于高炉炉况不稳定而使煤气压力波动较大，聚增的煤气压力击穿么锰铁分厂煤气出口水封，进入发电分厂停用的煤气管道；且因发电分厂煤气进口水封失效及煤气管道末端没有堵盲板，致使2号锅炉炉腔（检修作业处）泄漏煤气，事故造成4人死亡，4人中毒。
（二）事故原因分析
1.么其设施局部设计有错误。自行设计的煤气管道水封的前后，均无其他隔断装置（这是违反煤气安全规程的），而且，两水封相距200m，其间也无其他隔断装置，使之失去隔断煤气的可靠性，按规定，煤气水封的有效高度，应按煤气计算压力加上5kPa确定，该厂锰铁高炉出口最大煤气计算压力可达10kPa，而锰铁分厂煤气出口水封和发电分厂煤气进口水封设计的有效高度却只有1380mm，而且前面无其他隔断装置。
2.高炉煤气的生产、输送、利用整个系统未设气柜，煤气由管道从气源直接输送到用户，这是个缺陷。正因为这样，事故当天锰铁高炉炉况不稳定，煤气压力波动很大（煤气出口水封前端无阀门），于是击穿水封面流向发电分厂。加之发电分厂停用的煤气管有剩余煤气，受流入煤气的作用产生压缩波，使煤气压力逼高，从而击穿电分厂的煤气进口水封。而由于该水封后面的阀门不严密，且煤气管道末端未设盲板，以致煤气泄漏到2号锅炉检修处。
3.安全意识淡薄。发电分厂这次抢修2号发电机组的2号锅炉过热器时，无视有关煤气安全规程的规定，抢修作业前，既没有对停用煤气管道用蒸汽吹扫，也没有在2号锅炉煤气管道末端堵盲板。而且，进入炉膛以前，没有对炉膛内的空气进行采样分析，也没有专职煤气安全人员进行现场监护。
此外，发生事故时又惊慌失措，缺乏统一的强有力的指挥，甚至不佩戴必要的防毒器具去进行抢救，导致了事故扩大。
（三）预防同类事故的措施
1.完善煤气管网和设施的设计；
2.加强安全教育，完善煤气安全管理制度。采取措施加强对各级职能管理人员的责任和教育，进一步修订管理制度，以使各项规章制度得以贯彻落实，自觉遵守。
3.建立煤气安全监督机构，配备煤气防护设施，建立专职煤气安全监督机构和配置必要的煤气防护设施、器材极其重要。
4.实行定期与不定期的煤气安全检查。对煤气生产、输送、利用等环节实行定期与不定期的安全检查，严格执行管道检修规定。