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湘东固明水厂“9•30”事故调查报告

2009-03-04   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

  2006年9月30日上午8点15分左右,湘东固明水泥厂除尘室发生一起中毒窒息事故,造成一人死亡。死者:文爱国,男,杂工,现年60岁,湘东镇裕升村人。事故发生后,我局立即对事故进行了调查,现将情况汇报如下:

  一、事故经过

  湘东固明水泥厂目前共有二座机立窑(老窑为一号窑,新窑为二号窑),为适应环保要求,每座立窑设有一个除尘室(袋式除尘),以便降低立窑废气中的粉尘及二氧化硫浓度。每个除尘室分为三层(从下而上分一、二、三层),每层又分七个小室(每个小室长×宽×高分别为4.5×3×2.5米),小室一端均设有一铁门(拉式,长×宽为1米×0.8米,以便人员进入室内清理粉尘),另一端与抽风机风管相连接。清理粉尘工作固定4人,分为两班(日班:上班时间从早上8点到下午4点,由文爱国、文明父子两人负责;晚班:下午4点到晚上12点,由另两人负责)。

  2006年9月30日早上7点50分左右,文爱国、文明两父子从家里出来,按到固明水泥厂的作息时间,8点赶到企业上班。来到水泥厂后,文明径直到一号窑除尘室检查除尘情况,而文爱国直接到二号窑除尘室清理粉尘。约10分钟左右,文明对一号除尘室观察一遍后,来到二号除尘室,在二号除尘室一层未见其父亲文爱国,便上到二层。约8点15分左右,在二号除尘室二层也未见其父亲文爱国。文明发现二层第一除尘室门挂钩朝右(除尘室门外有一安全挂钩,打开除尘门时将门钩住,防止人进入除尘室后,因抽风机吸力作用,将门重新关闭,人员在除尘室内发现窑烟中毒窒息事故),立即打开第一除尘室门,发现其父文爱国已躺在其内,文明立即把文爱国背出来,并随即打电话通知生产厂长吴冬明。吴冬明接到电话后及时赶到事故现场,组织人员抢救,并拔打120急救电话和告知有关部门。约上午8点40分钟左右,区医院急求车赶到固明水泥厂,文爱国经抢救无效死亡。

  二、事故原因

  1、杂工文爱国未经专业培训,技术素质低,安全意识淡薄,缺乏自我保护能力。进入除尘室时,未将安全钩挂好,属严重违章行为,是导致事故发生的直接原因。

  2、生产厂长吴冬明,劳动组织不合理,安排年龄较高,且未经专业培训、安全意识低下的无证人员从事危险工种作业,是导致事故发生的主要原因。

  3、湘东固明水泥厂安全管理制度不健全,监管不到位,危险场地未设立安全警示标志,均是导致事故发生的重要原因。

  三、事故性质

  责任事故

  四、事故责任

  1、杂工文爱国,技术素质低,安全意识淡薄,缺乏自我保护能力,严重违章作业,是导致事故发生的直接原因,应负事故的直接责任。

  2、生产厂长吴冬明,劳动组织不合理,安排未经专业培训且安全意识低下的人员从事危险工种作业,是导致事故发生的主要原因,应负事故的主要责任。

  3、湘东固明水泥厂全面负责者肖峰,法人代表周桂发,没有建立一整套严格的企业管理制度,对企业各项制度没有进行严格的检查与监督,对职工安全教育缺乏强有力的措施,造成企业用工管理混乱,职工安全意识淡薄,导致事故的发生,应负事故的领导责任。

  五、处理建议

  1、对事故的直接责任者文爱国,因已死亡,免予追究。

  2、对事故的主要责任者吴冬明,责成向湘东镇政府写出书面检查,通报全镇,上报区安委会办公室备案,并对其本人处以罚款1500元。

  3、对事故的领导责任者肖峰、周桂发各处以罚款1000元。

  4、根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第八十二条等有关规定,对湘东固明水泥厂处以罚款2万元。

  六、整改措施

  1、固明水泥厂内部应召开事故分析会,吸取教训;同时对除尘室铁门安全防护措施加以改进,杜绝类似事故的发生。

  2、固明水泥厂内部应加强安全生产管理和安全教育培训工作,全面提高职工安全技术素质。

  3、企业对各项制度的执行情况要加强检查与监督,严格执行职工培训上岗制度。