2005年2月1日凌晨3：40时许（北京时间，下同），伊犁金志焦化有限责任公司发生一起窒息事故，造成一人死亡。事故发生后，事故单位按照国家有关规定及时上报了有关部门。
根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，成立了由伊犁州安监局、州总工会、州公安局、尼勒克县安监局等部门人员组成的事故调查组，对此事故进行了调查取证工作。2005年4月6日调查组召开事故分析会，对事故经过、事故原因、事故性质、责任划分及对责任者的处理意见等形成了一致意见，现报告如下：
一、事故时间：2005年2月1日凌晨3：40时
二、事故地点：伊犁金志焦化有限责任公司备煤工段
三、事故单位：伊犁金志焦化有限责任公司。
四、事故类别：窒息事故。
五、死亡人员情况：杨建方，男，汉族，38岁，洗煤工，初中文化，四川人。
六、事故性质：责任事故
七、直接经济损失：待核
八、伊犁金志焦化有限责任公司概况：
伊犁金志焦化有限责任公司于2004年5月建成，是由新疆伊犁钢铁有限责任公司控股的企业，职工总数400人左右，公司位于新疆尼勒克县种蜂场，西距种蜂场场部约2.5公里，南距伊犁钢铁有限责任公司40公里，东距原料基地科尔克煤矿约60公里。
伊犁金志焦化有限责任公司筹建的20万吨/年焦化项目属技术改造项目，即将科尔克焦化厂的10万吨/年改良焦炉拆迁至现址并技改为机焦炉，该型焦炉具有投资少，基建周期短，焦炉质量稳定的特点。
该项目整体投资计划7358万元，其中：固定资产投资6836万元，流动资金522万元。2004年投资6000万元，2005年计划投资1380万元，全部为自筹资金，项目建设投产后，可年生产合格三级冶金焦20万吨，发电2100万度，自用量800万度，对外供电800万度，煤焦油1.25万吨，可年实现销售焦炭收入近亿元，实现利润2458万元，税后投资回收期为4年零8个月。
九、事故经过：
2005年元月31日20时许，备煤工段交接班后，班长杨建方、土尔洪、色勒克等三人开始上班（晚班14小时、白班10小时作业）。2月1日凌晨2时左右，色勒克给班长杨建方说：“皮带机上的煤没下来”，班长杨建方按程序先后启动皮带机检查，检查到小料仓时，仓中的煤已冻结，有五公分厚，无法自行下料，扬建方找一个钢钳进入料斗内开始掏，结果将煤掏开时自己也顺着滑了下去，站在旁边的色勒克立刻抓住杨建方的手，杨建方对色勒克喊“使劲”，但色勒克拉不上来，自己也下滑到了半身，从皮带机控制室赶来的土尔洪赶快抓住色勒克的腿往上拉，因色勒克体力不支，杨建方从色勒克手中滑落到料斗底部。事故发生后，色勒克和土尔洪两人赶到皮带机控制室，把开关关了以后，边叫人边打开料仓低部口子，这时，公司领导赶到事故现场，将扬建方从料筒中救出，立即送往农四师七十九团医院抢救，经抢救无效死亡，死因原窒息。
十、事故原因
（一）直接原因
作业人员在没有任何安全防护措施的情况下，违章冒险进入料仓内作业，是造成该起事故的直接原因。
（二）主要原因
伊犁金志焦化有限责任公司未进行“三同时”审查验收，盲目生产，备煤工段料仓上口未设置安全防护设施，职工作业时生命安全无法保证，是造成该事故的主要原因。
（三）间接原因
1、伊犁金志焦化有限责任公司对职工的“三级”安全教育培训不到位，职工安全素质和防范意识较差。
2、劳动组织不合理，管理上有缺陷。伊犁金志焦化有限责任公司主要领导人，对安全生产的责任心不强，监督检查力度不够。
3、伊犁金志焦化有限责任公司经理及安全管理人员未经安全知识培训考核，无证上岗，安全意识淡薄。
4、各项管理制度、作业方案和安全操作规程不完善，职工的安全知识贫乏，自保、互保意识不足，对作业过程中的危险性意识不够。
5、厂内设施、设备的防护措施不完善，对现场监督、检查和指导不到位，对违章作业失察。
十一、责任划分及对责任人员处理意见
1、袁志忠，伊犁金志焦化有限责任公司法定代表人，作为安全生产第一责任人，未完全履行工作职责，对安全设施、安全投入和安全管理不到位，安全意识淡薄，对安全工作缺泛监督、指导，对此次事故负有重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，建议尼勒克县安全生产监督管理局对袁志忠给予经济处罚。
2、朱金卫，伊犁金志焦化有限责任公司总经理，作为公司主要负责人，未完全履行工作职责，对职工安全教育培训不到位，劳动组织和人员配备不合理，职工的工作时间没有按《劳动法》规定执行，职工疲劳作业，对此次事故应负有直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，建议尼勒克县安全生产监督管理局对朱金卫给予经济处罚。
3、黄斌，伊犁金志焦化有限责任公司分管生产与安全副总经理，未完全履行工作职责，安全管理不到位，重生产、轻安全，未编制或上墙各车间的管理制度，作业方案和操作规程，对存在的隐患没及时排除，对此次事故负有主要领导责任。建议按本企业安全生产有关规定进行处理。
4、王永超，备煤工段段长，没有履行工作职责，安全生产管理工作不到位，安全意识谈薄，对违章行为没有及时发现，对此次事故负有主要责任。建议按本企业安全生产有关规定进行处理。
5、杨建方，备煤工段班长，安全意识谈薄，经验不足，缺乏必要的安全知识，自保、互保能力差，冒险作业导致事故发生，对此次事故应负直接责任。鉴于本人在事故中死亡不予追究责任。该起事故属于在工作中死亡，善后处理按照国家有关规定执行。
6、伊犁金志焦化有限责任公司要按照“四不放过”的原则，追究其他相关人员的责任，落实对事故调查组提出的防范措施，并将落实情况报州安全生产监督管理局。
十二、防范措施与建议：
伊犁钢铁有限责任公司及伊犁金志焦化有限责任公司的各级管理人员及职工，要从此次事故中吸取深刻教训。
1、加强各级管理人员及职工的“三级”安全教育培训，提高安全第一的思想意识和自保、互保意识。
2、加强经理（包括副经理）、安全员和特种作业人员培训力度，做到持证上岗。
3、认真组织开展安全检查，加强新疆伊犁钢铁有限责任公司及伊犁金志焦化有限责任公司安监办的工作力度，提高工作效率，发挥安监办的监督、检查作用。
4、为了保障从业人员在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗求治等经济补偿以及职业康复的权利，应对从业人员进行工伤和社会医疗保险。