一、事故概况及经过
1981年12月3日10时20分，山西省某县化肥厂洗气塔因违章进塔作业致4人一氧化碳中毒死亡，轻伤2人。
12月3日9时，全厂停产检修。造气车间2名工人根据车间的要求打开洗气塔上面人孔后，1名工人去找车间主任商谈工作，10时20分，该工人返回洗气塔时，发现另1名工人已昏倒在塔内，便一边呼救一边进塔救人，也中毒昏倒在塔内。车间主任听到喊声边让人找绳子边钻入人孔，通过已揭开的棚板救人，随后又有3人先后进塔，但均中毒昏倒在塔内。10时30分，厂领导听到汇报后，组织了60余名职工戴防护面具进塔抢救，直至11时20分才将中毒的6人救出，其中4人因中毒较重，经抢救无效而死亡。
二、事故原因分析
1．造气车间有关领导违反化工部颁发的有关规定，在洗气塔检修前未进行置换、分析。也未在物料出入口加设盲板。
2．进罐作业的工人违反有关规定，未办理进罐作业许可证，未做全面检查、无监护人，也未佩戴防护用具便擅自1人进塔作业，致中毒昏倒。
3．车间主任等5名进塔抢救的人员违反有关规定，未佩戴防护用具、盲目入塔抢救，致扩大了事故。
三、防止同类事故措施
l．严格执行化工部颁发的有关罐内作业的安全规程。
2．在有毒有害岗位配置必要的防护用品。