2005年9月25日凌晨1时30分，湖南省沙坪建筑有限公司施工的长沙市开福区双拥路“四季美景•水木轩”工地发生一起中毒窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失138万元。
事故发生后，长沙市安监局、建委及开福区政府等单位的领导立即赶赴事故现场组织救援工作。根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院令第91号）等有关法规和省、市有关文件精神，迅速成立了由市安监局副局长梁明孝任组长，市监察局执法监督室副主任赵立见为副组长，市建委、市总工会、市公安局开福分局、开福区政府有关部门为成员单位的事故调查组（见附件1），同时邀请开福区检察院参加了事故调查。
事故调查组于2005年9月25日开始对事故开展了调查工作，并委托长沙市环境监测中心站对发生事故的人工挖孔桩进行了气体检测，委托长沙市公安局开福分局对死者尸体进行了法医检验。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故时间：2005年9月25日1时30分。
（二）事故相关责任单位：湖南省沙坪建筑有限公司（以下简称沙坪公司）、湖南四季花城房地产开发有限公司（以下简称四季花城公司）、长沙金科土木工程监理有限公司（以下简称金科监理公司）。
（三）事故地点：长沙市开福区双拥路“四季美景•水木轩”工地第61号、第62号人工挖孔桩。
（四）事故类别：中毒窒息。
（五）死亡人数：4人（见附件2）。
（六）直接经济损失：138万元（见附件3）。
二、基本情况
（一）相关责任单位情况
1、沙坪建筑公司（其前身为长沙沙坪建筑总公司，属乡镇企业）位于长沙市开福区芙蓉中路一段6号，于2001年5月25日在湖南省工商行政管理局注册，注册号为4300002003066（4-3），注册资金玖仟万元，机构代码证为70721391-5，具有国家建设承包壹级资质，2005年1月30日取得省建设厅颁发的《安全生产许可证》（[湘J]工安许字[2005]000189号）。经营范围：承接建筑工程、装修工程，承包境外工业及民用建筑工程和境内国际招标工程。法定代表人肖正元，总经理罗立新。
2、四季花城公司位于长沙市开福区东风路9号，2001年1月17日在湖南省工商行政管理局注册登记，并取得营业执照，注册号为4300002002840（2-2），代码证号为72254254-9，注册资本贰仟万元，经营房地产开发、销售、经营和物业管理以及旧城区代拆代建业务。法定代表人肖翔。
3、金科监理公司位于长沙市赤新路立交桥南角，2002年4月成立，于同年4月在长沙市工商局登记注册，并取得营业执照，注册号为4301001003705（3-3），经营三等房屋建筑工程监理业务。法定代表人蒋自雄。
（二）工程基本情况
“四季美景•水木轩”项目由四季花城公司开发，占地4万5千平方米，拟建商品住宅楼11栋。建设单位在没有取得建设工程规划许可证、没有进行分项招投标的情况下，违法确定并同意沙坪建筑公司进场施工。
沙坪公司于2005年8月27日在该项目未取得《施工许可证》的情况下进入“四季美景•水木轩”工地擅自施工，至9月25日已挖人工挖孔桩351个，并有部分开始浇灌混凝土，发生事故的人工挖孔桩位于“四季美景•水木轩”5栋的61、62号井，浇捣装芯混凝土工作由沙坪公司雇佣的以新化县人黄孝美为代表的民工队负责。
“四季美景•水木轩”工程由四季花城公司聘请金科监理公司实施施工监理，并于2005年8月1日签订委托监理合同。
（三）行政审批情况
2005年4月7日取得《土地使用许可证》；
2005年8月16日进行施工图文件技术性审查，长沙市建设工程设计咨询有限公司审查认为“符合相关法律、法规和规章制度，审查合格，同意交付使用”；
2005年8月23日进行设计审查，长沙市建委长建发[2005]230号文《关于对四季美景•陶然居住宅小区初步设计的批复》对四季美景•陶然居住宅小区初步设计进行了批复（注：“四季美景•陶然居”即“四季美景•水木轩”，见长沙市发展和改革委员会出具的《长沙市企业投资项目备案证》（备案编号：20050178）；
2005年8月31日取得《建设用地规划许可证》；
2005年9月22日取得市规划局颁发的《建设工程规划许可证》（事故发生后，业主和施工方没有提供此证）；
2005年8月5日四季花城公司与湖南国联招标有限公司签订了《招投标委托协议》，长沙市建设工程招标管理办公室9月8日同意备案，市建委于9月8日受理施工许可证申请表、立项批文及规划局工作联系单，事故发生时招投标手续和施工许可手续均未办完。
质监、安监相关受监审批手续均未办理。
（四）安全监管情况
城市综合执法机关未按照《长沙市人民政府关于进一步加强城管综合执法机关与相关管理部门之间工作衔接的通知》的规定对未取得《建设工程规划许可证》的该违法建设行为进行查处。
建设行政主管部门未按照《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定对未取得《施工许可证》擅自施工的行为进行查处。
三、事故发生经过
9月24日上午，“四季美景•水木轩”工地5号栋、7号栋完成人工挖孔桩钢筋笼吊放。11时30分，沙坪公司现场施工员彭沛通知黄孝美要进行超声波检测，要求每个人工挖孔桩井内必须安放三根PVC管。因工地基础部分为回填土，距浏阳河较近，桩内浸入大量积水，民工负责人黄孝美便要其子黄业伟与邹珊（黄业伟表兄）负责抽水。25日1时20分，61号人工桩内排水完毕，提抽水泵时泵被卡住。此时，邹珊便沿着井内四周的钢筋笼下井处理，下至离井口六至七米处掉到井底。在地面工作的黄业伟见此情景，即沿钢筋笼下井救人，下到离井口六、七米时，也掉入井底。离61号井2M左右的曹志萍随即把井下掉人的事打电话告诉彭沛。彭沛和距事发地约30米远的机修工邹立志跑到事故地点，寻找绳子救人。黄业伟父亲黄孝美得知儿子出事后，从休息室跑到井边，执意下井救人，同样下到离井口六、七米处掉至井底。这时范利民、黎寅林等人已赶到61号井边，并找到一根绳子将安全员廖寅林栓住下井救人。下到离井口六、七米处，黎寅林感觉头晕、心闷，要求出井。地面保护人员用绳子将黎寅林吊出井口后，才感到事态严重，拨打110、119、120等相关救护部门电话，寻求专业救援。至4时左右，消防救护队员佩带防毒面具并采取通风等措施后下井救人，分别在61、62号井救出井底人员4人。送医院急救认定为已经死亡，后经法医鉴定均为中毒窒息后溺水死亡。
四、事故原因
（一）事故直接原因
1、人工挖孔桩内通风不良，有毒有害气体未及时稀释，严重超标。
2、从业人员未配带安全带，违章作业。
3、作业人员上下基坑无提升应急设施，应急救援措施不落实，违规救援是事故扩大的原因。
（二）间接原因
1、施工单位安全管理不严。没有严格落实各项安全生产规章制度；安全管理不到位，危险作业场所无专门的现场管理人员；安全检查不到位，没有及时发现和消除事故隐患。
2、施工单位安全教育培训不到位。未按规定对从业人员进行安全教育，从业人员不具备必要的安全知识，不熟悉基坑作业规章制度和操作规程；对作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施不了解；安全意识淡薄，自我保护意识差，盲目下井作业和施救。
3、施工单位违规施工。承接未取得《施工许可证》的建设工程项目并擅自开工。
4、建设单位违法开展项目建设。不经招投标擅自确定施工单位；在未办理《建设工程规划许可证》、《施工许可证》，未报建设行政部门进行监管的情况下，擅自违法开展项目建设。
5、监理单位未切实履行监理职责。对违法建设熟视无睹，监督检查不到位，未及时发现和督促消除事故隐患，未及时制止违法建设和违规作业行为。
6、安全监管不到位。城市综合执法机关检查不到位，没有及时发现和处置未取得《建设工程规划许可证》而违法施工的行为。建设行政主管部门监管职能交叉、缺位、信息传递不畅，对未取得《施工许可证》而擅自开工的建设活动未及时发现并予以取缔。
五、事故性质
四季美景•水木轩工地“9•25”事故是一起责任事故。
六、事故责任划分及处理意见
（一）沙坪建筑公司违法承接无《施工许可证》的“四季美景•水木轩”工程项目并擅自进行施工；在施工过程中未按照要求在基坑设置安全通风设施，致使基坑内有毒气体严重超标；未落实应急救援措施，造成事故扩大；安全管理不到位，没有及时发现和消除事故隐患；施工组织混乱，深基坑危险作业无专门的现场管理人员，施工现场危险部位未设置明显的安全警示标志；安全教育培训不到位，从业人员不具备必要的安全生产知识，不了解作业场所存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，是事故的责任单位，建议有关部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》的规定予以处罚，同时严肃追究下列人员的责任：
1、邹珊、邓益保，沙坪公司泥工。安全意识淡薄，自我保护意识不强，违规作业，对此次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究。
2、卢泽峰，沙坪公司副总经理兼“四季美景•水木轩”项目经理。负责项目的全面工作，忽视安全生产，施工组织混乱，安全检查、督促不力，对违规施工熟视无睹，安全教育培训不到位，对此次事故负有主要领导责任，省建设厅已作“收回项目负责人安全生产考核合格证书”的处罚，建议有关部门依据《建筑工程安全生产管理条例》第66条予以处理。
3、陈新平，沙坪公司副总经理。分管安全生产工作，对本单位安全生产工作不够重视，安全生产工作管理不严，检查督促不力，没有认真履行职责，对此次事故负有重要领导责任，建议建设行政部门吊销其“安全资格证”。
4、罗立新，沙坪公司总经理。负责公司的行政工作，忽视安全生产，对本单位安全生产工作检查督促不力，管理不严，致使没有及时发现和消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第17条之规定，对此次事故负有领导责任，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第81条之规定给予罚款处理。
5、黎寅林，“四季美景•水木轩”工程现场安全员。负责现场安全生产工作，未经专门培训考核，无证上岗，安全检查不力，对事故发生负有重要责任，建议沙坪公司立即停止其安全员工作。
6、范利民，沙坪公司现场技术负责人。现场检查、督促不力，未告知作业人员作业场所存在的危险性、防范和应急措施，对员工资质把关不严，对此次事故负有重要责任，建议沙坪公司依据内部规章制度给予行政处分。
7、张耀武，沙坪建筑公司专职安全员。没有认真履行职责，没有及时发现、处理、报告事故隐患，对此次事故负有重要责任，建议沙坪公司予以解除劳务关系处理。
（二）四季花城公司在未办齐相关行政审批手续的情况下，违法确定施工单位，违法组织建设工程施工，对此次事故负有重要责任，建议有关部门根据《长沙市城市管理综合执法实行办法》第24条予以处罚。该公司企业法定代表人肖翔，负责公司的全面工作，在未办理《建设工程规划许可证》、《施工许可证》的情况下违法确定施工单位，允许施工单位违法开工，没有切实履行企业主要负责人的安全生产职责，致使安全监管缺位，对事故发生负有主要领导责任。建议有关部门比照《湖南省重大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分。
（三）金科监理公司，没有积极协助建设单位办理行政审批手续，对违法开工行为熟视无睹；现场监理过程中对危险状态和违法行为既没有及时发现和制止，也没有及时报告主管部门，对此次事故发生负有重要责任，建议由有关部门根据《建设工程安全生产管理条例》第57条予以处罚。项目总监理工程师朱小林，未依照法律、法规和工程强制性标准实施监理，建议依据《建设工程安全生产管理条例》第58条予以处罚。
（四）市城市综合执法机关检查不到位，没有及时发现和处置未取得《建设工程规划许可证》的四季花城水木轩工程项目的违法施工行为，违反了《长沙市人民政府关于进一步加强城管综合执法机关与相关管理部门之间工作衔接的通知》，建议责成其向市政府写出检讨，并依据《公务员管理条例》对有关责任人作出处理。
（五）市建委对未取得《施工许可证》而擅自开工的建设活动未及时发现并取缔，违反了《建设工程安全生产管理条例》等规定，建议责成其向市政府写出检讨，并根据《建设工程安全生产管理条例》等规定对有关责任人作出处理。
七、事故防范措施
（一）沙坪公司要加强安全生产管理，健全和落实各项规章制度，加强员工安全生产教育培训，完善安全生产设施、设备，加强现场安全监管，对在建工程项目全面进行检查，不符合安全生产法律、法规和工程建设强制性标准的工程进行全面整改后方可施工，杜绝未取得《施工许可证》擅自施工的行为。
（二）四季花城公司要依法办事，不得在未办理各项行政许可手续的情况下，违法确定施工单位并允许其施工，加强对施工现场的监管，严格执行各项规章制度，认真履行各项职责。
（三）金科监理公司应按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，建立安全生产规章制度，加强对监理人员的教育和管理，认真落实《湖南省建设工程监理条例》，严格依照有关法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。
（四）有关人民政府应进一步明确对建设工程负有监督管理职责的部门的职责，督促其强化建筑市场的监督管理，规范行政审批程序，加强工作中的衔接与协调。有关行政执法部门应按照有关法律、法规和强制性标准的要求，加强安全监管，落实工作责任，加大执法力度，严格按工作程序办事，加强内部处室之间的工作衔接，做到执法必严，违法必究。