某矿2001年“10•15”窒息工亡事故

　　（一）事故经过

　　2001年10月15日16时20分，大庆矿井炮采队书记邓定云到井口向分管安全生产的副井长反映说：“我队职工张由现的妻子来领张由现的工资时，说张由现两天没有回家了，也没有去亲戚家。 ”邓定云汇报完情况后立即到矿灯房查看了灯牌，发觉灯牌还在矿灯房，感到问题严重，经向井口汇报后，安排相关人员对失踪的张由现进行查找，最后矿救护队在一采区煤仓观察平台找到已窒息死亡的两名职工：张由现和吴洪。

　　炮采队因1909工作面回采完后，为了多回收煤炭资源，从 2001年 10月 8日开始，该队分成五个小班分别打 1909下机巷和上工作面穿巷，安排两个班开溜子，队上安排张由现从 10月 12日开始开煤仓口第一台溜子，吴洪在一采区煤仓处放煤。 13日 6时 15分，他来到第三台溜子张永平处说： “工作面煤很少了，你们把煤攒在机头，我要先走一会。 ”说完张就走了。 13日和 14日张由现没有来上中夜班，也没有引起队、班长的重视，只是到掘进工作面叫了一个人来开溜子。 15日零时 30分放煤工吴洪来到竖井综合楼运输一队值班室，向值班队干朱正平询问运输班下井情况，朱说已经下井了，并把清理煤仓漏下的煤碴的任务告诉给吴洪，吴认为一个人清不完，就打电话请示书记邓定云，邓说：“已经这个时候了，现在不好找人。 ”吴洪又问朱正平碴有多少 ?朱说有 10多车，吴洪说： “我先下去，你跟运输班的联系一下，先送几个车给我，我先清着。 ”就下井去了，直到 8时运输二班出井后，朱正平向运输二班班长王显家询问炮采小眼下面煤碴的清理情况，王显家说： “没有什么人清，也没有人来要车。 ” 10 月 15 日 16 时 20 分 ，张由现的妻子来采煤队领张由现的工资，书记邓定云问张由现这几天为什么不来上班；张妻说：“两天没有回家了，也没有去亲戚家。 ”邓立即去矿灯房查看张由现的灯牌，接着又撬开张的更衣箱，查看衣物后，邓立即请求通风队书记派一名瓦斯检查员同他一同下井查找，同时向井长进行汇报，井长及时向安监处处长和矿调度室进行了汇报，并同时请求矿救护队人员到井下查找，矿领导及时赶到大庆矿井，矿救护队于 18时 05分在一采区煤仓观察口平台找到两名遇难人员，已死亡。

　　(二)事故原因分析

　　通过事故调查组和云南煤矿安全监察局曲靖办事处，矿安监处有关人员对事故现场的勘查及认真的调查分析，造成这次事故的原因是：

　　1．直接原因：

　　(1)由于炮采队补打巷道，煤矸混运，加之井下及煤仓淋水大，煤仓存积煤矸未按时放走，煤仓观察口被水煤渣堵严不能通风，造成瓦斯聚集达 10％以上，氧气含量减少为 6％；

　　(2)职工张由现提前下班及吴洪串岗盲目进入煤仓观察平台，导致窒息死亡。

　　(3)井 1： 3对安全生产管理不严，反 “三违 ”力度不够，执行矿的安全规章制度不到位，造成队、班劳动纪律涣散，考勤管理不严。

　　2．间接原因：

　　(1)矿灯房对矿灯的收、发没有严格执行《煤矿安全规程》第 453条的有关规定，职工未按时交灯，没有及时上报调度室；

　　(2)机电队对矿灯房的管理、检查、督促和执行规定不严格，致使灯牌挂在灯房达 60多小时无人汇报。

　　(三)事故教训

　　这起事故暴露出在安全生产管理工作中还存在许多漏洞，教训十分深刻，应从以下几方面吸取教训：

　　1．要进一步加大对现场安全检查的力度，发现安全隐患要跟踪整改，使安全工作贯穿于整个生产过程。、

　　2．要切实加强队班长的安全和责任心教育，加强劳动纪律管理。

　　3．要从方方面面严格把关，做到全方位，全过程的安全管理，形成安全生产的浓厚氛围。

　　4．在安全生产管理中，对安全工作要有超前意识。

　　(四)防范措施：

　　1．要认真贯彻落实矿和公司联发的安字 [2001]6号《关于开展煤矿安全整顿工作的通知》、联发安字 [2001]9号《关于全面开展 “反违章，反事故、保安全 ”活动的通知》以及联发字 [2001]第 9号《关于加强安全生产管理的紧急通知》三个文件精神；并联系本单位的实际认真落实整改。

　　2．加大安全教育、培训、宣传的力度。机关党群、安全、生产部门的管理人员和井口领导要分别下到采掘机运通各连队参加每周的下井安全抽查和安全学习活动，提高学习质量，提高职工的安全意识和技能，使安全第一的思想牢固树立在每位职工的头脑中。

　　3．加强现场安全检查和监察。各级管理人员下井的首要任务就是查除 “三违 ”和隐患，要把事故隐患消灭在萌芽状态之中，要把反 “三违 ”反事故真正落实在实际工作中。

　　4．要认真组织每位职工对自己工作中的违章事件进行反省，总结经验教训，找准存在问题，营造一个遵章守纪，按章作业的良好氛围。

　　5．强化各生产环节的安全管理工作。要对生产进行全方位、全过程的安全管理，尤其对生产中的辅助环节，薄弱环节要进行重点检查监督。

　　6．要提高队干的值班质量，值班队干要对本队上下班的劳动纪律管理和考勤管理以及工作范围进行不问断的巡回检查，随时提醒和教育职工遵章守纪，注意安全，对违章的人和事要及时制止，实现安全生产。

　　7．要严肃劳动纪律，杜绝违章作业和冒险蛮干，要全面整顿环境的不安全因素，物的不安全状态，人的不安全行为以及劳动纪律，通过整顿要使劳动纪律有根本的好转，各连队班组对无故不上班的人员，要及时查清原因，做到人员去向明确，心中有数。

　　8．要切实加强矿灯的领、发、收管理，严格执行交接班制度，对当班人员下班后未交矿灯的，矿灯房值班人员要立即通知该人员所在队的队长和井口值班领导。

　　9．必须坚持班、队长跟班作业和执行巡回检查制度，加强现场的安全生产管理；对所有下井人员必须建立入、出井登记制度，对职工的思想动态和出勤情况要做到心中有数。