一、事故经过
大地化工公司原为随县化肥厂（始建于1966年），2004年被收购重组成立。该公司主要产品的生产能力为合成氨6万吨/年，碳酸氢氨20万吨/年；液氨罐区有2个贮罐（1、2号贮罐），容积各为100m3，设计压力为1.6mpa。事故发生时，1号罐为空罐，2号罐内贮存约40 m3液氨，贮罐内的驰放气不定期送至氨回收系统回收。驰放气系统正常工作压力为0.5 mpa。
3月16日下午，维修人员在对氨回收系统进行常规检修时，更换了2号贮罐驰放气管道连接法兰的石棉垫片；3月17日凌晨，氨回收和驰放气系统相继投入使用；投用半小时后约4时许，2号贮罐驰放气管道连接法兰处发生氨气泄漏。3名操作人员未佩戴任何防护用具，就试图关闭驰放气控制阀，因现场氨气浓度太大，未能成功，立即报警求援。消防人员和厂部救援人员赶到现场后，进行紧急救援处置。5时40分，驰放气控制阀被关闭，成功消除漏点。事故造成约2 m3氨气泄漏，因呼吸道不适送往医院观察治疗的3人已痊愈出院。
二、事故原因及问题
经初步调查分析，事故发生的原因：一是在更换驰放气管道连接法兰的石棉垫片时，未按要求对角把紧法兰螺栓，造成石棉垫片受力不均，密封不严；二是更换石棉垫片后，未对驰放气管道系统进行压力和气密性试验；三是现场应急器材配备不够，应急处置能力差。
该起事故的发生，暴露出大地化工公司安全生产隐患排查治理工作不到位：安全生产责任制不落实，检维修安全技术规程执行不严格，检维修后的生产设施的投用没有严格执行有关规定，应急管理存在漏洞，职工操作技能和安全意识薄弱等问题。