1事故经过和危害
1988年11月6日18时40分左右，合肥化工厂氯乙烯车间聚合工段进出料工将9#聚合釜出料后，在打开人孔盖过程中，不慎将18英寸(457•2mm)活络板手掉入釜内。出料工用毛巾捂着嘴，单独擅自下到釜内取扳手，中毒晕倒。1名班长见状即戴上过滤式防毒面具下入釜内救人。上面监护的同志在喊叫无反应的情况下，积极组织抢救，将人救出聚合釜。经医院多方抢救无效，2人于当晚先后死亡。
2事故发生的原因
①在9#聚合釜内氯乙烯有毒气体很浓的不安全状态下，无视“四十一条”禁令和他人劝阻，以毛巾当防护用具，擅自单独进釜取扳手，致使在釜内中毒窒息死亡，实属违章作业。
②班长急于救人，在没有救护安全措施的情况下，盲目使用不符合安全要求的过滤式防毒面具下釜救人，造成在釜内中毒窒息，也属违章作业。
③值班长在上述情况下，没有采取果断措施，阻止违章下釜，是造成中毒窒息死亡的重要原因。
④聚氯乙烯车间对上岗工人虽多次以多种形式进行过安全教育，但当班人员和值班长等人在紧急状况下，自我防护意识不强，应变能力较差，在违章下釜中毒窒息事故发生时，没有拿长管式防护面具或适用的氧气呼吸器，而采用不符合安全要求的过滤式防毒面具下釜救人。由于处置不当，使事故不仅没有消除，反而进一步扩大，是该起事故的重要原因。
⑤车间安全管理工作不够仔细，检查不力。厂部、安环处对防护器具监督、检查不够严格，在事故发生时有的工人自我保护能
3防止同类事故发生的措施
①加强对安全装置和防护用品的管理，认真贯彻和落实化工部关于防护用品的管理规定。
②严格执行化工部制定的“四十一条禁令”。