2007年2月6日8时左右，在杭州市萧山区围垦区域，作业人员在拆卸萧山污水处理有限公司东片大型污水处理厂西北角围墙外6号检查井管道阀门的过程中，发生一起硫化氢气体中毒死亡事故，导致3人死亡、1人轻度中毒，造成直接经济损失73万元。
事故发生后，萧山区有关党政领导及杭州市、萧山区相关部门人员立即赶赴事故现场，组织抢救和处理善后事宜；接到事故报告后，省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省总工会等部门的领导和人员赶赴事故现场。并成立省、市联合调查组，开展事故调查工作。现将事故的调查处理情况予以通报，请各镇街、各有关部门和单位认真吸取事故教训，加强宣传教育，加大执法检查力度，强化责任落实，切实做到举一反三，消除各类安全事故隐患。
一、基本情况
杭州萧山污水处理有限公司（以下简称污水公司）成立于2002年10月11日，注册资金5000万元，污水公司与杭州市萧山区排水管理处合署办公，经营范围为污水处理工程建设、污水管网的运行管理、污水处理技术咨询（凭许可证经营），经理为王宇烽。公司为国有公司，隶属于杭州萧山水务集团有限公司（以下简称水务集团）。
水务集团注册成立于2006年11月14日，11月22日正式挂牌；水务集团正、副职按区管干部的管理权限考察任用。水务集团现已初步完成机构框架搭建和资产评估工作，正在进行各子公司资产的清理、移交和划转等工作。
杭州天河市政工程有限公司（以下简称天河公司）成立于2002年4月10日，法定代表人为张仁泉（公司负责人），注册资本金608万元，具有市政公用工程总承包叁级资质。公司经营利润皆上缴污水公司，2006年与污水公司签订了安全生产目标管理责任书。公司目前无施工人员，以收取其它单位或个人的挂靠管理费赢利。
2006年9月份，杭州萧山污水处理有限公司东片大型污水处理厂建成；10月26日，杭州萧山临江工业园区管理委员会召开割接纳管协调会议，定于11月6日起，将临江泵站及相关管线交由污水公司管理，并收集处理东片化工、印染等企业的工业污水。事故发生地为东片大型污水处理厂西北角围墙外6号检查井，事故发生时该井开口面积为1*4米，内井面积约4*4米，井深约3.5米，作业点距井口深约1.5米。
2006年10月25日，污水公司与天河公司签订协议书，污水公司委托天河公司落实人员对临江泵站及输送管线进行管理和巡查，并口头说明管线维修也按此协议执行；协议内容包含污水公司对天河公司落实的人员负有监督和管理职责，天河公司对所落实人员的人身安全负全责，并负责提供必要的劳动保护用品等。2006年10月30日，天河公司与陆元法签订包含以上协议内容的协议书，将以上业务转包给陆元法。陆元法组织姜迪江等10多人负责临江泵站及输送管线的管理和巡查工作，并由姜迪江具体负责事故发生地段的相关工作。
作业人员使用的劳动防护用品为过滤式防毒口罩，适用于工农业和科研单位中接触有机蒸汽、苯及其同系物、汽油、丙酮、二硫化碳、醚等工作人员使用，不适用于其它毒气环境中使用。
二、事故经过
2007年2月4日上午，姜迪江在巡查管线过程中，发现位于临江泵站与东片大型污水处理厂间的管线排气阀漏水，并打电话将此情况报告给污水公司运管中心主任娄德虎。娄德虎经向污水公司经理王宇烽请示后，电话通知姜迪江落实维修工作。姜迪江拟先关闭东片大型污水处理厂进水阀，并拆卸东片大型污水处理厂西北角围墙外6号检查井管道阀门，抽干污水管内的污水后，再对漏水的排气阀进行修理。
2月6日7时，由姜迪江安排的陆元正、施来夫、王锡贤、杨开余来到东片大型污水处理厂西北角围墙外6号检查井旁。王锡贤、杨开余去东片大型污水处理厂关闭进水阀，杨开余关好阀门后就离开了。陆元正、施来夫佩戴过滤式防毒口罩下井拧阀门螺帽，螺帽拧松后，污水管内的污水往外冒，陆元正、施来夫因没穿雨裤，便回去拿雨裤。约7时40分，陆元正、施来夫穿好雨裤继续下井拧螺帽，此时，吕茂成驾驶的吊车也到了现场。10多分钟后，陆元正、施来夫拧松阀门螺帽，突然从接缝处涌出大量白雾状气体和污水，陆元正当场被熏倒，掉入水中，施来夫赶紧去拉他，也被气体熏倒后掉入水中。吕茂成见此情形，不顾王锡贤的阻拦下井营救，也被气体熏倒后掉入水中。王锡贤便打电话告诉姜迪江等人。约10分钟后，姜迪江等人赶到现场。其中孙法忠用湿毛巾捂住嘴鼻下井营救，因感觉不对，就返回地面。姜迪江用一粗绳子绑住身体下井营救，刚拉着井下人的一只脚就昏迷了，其他人连忙将其拉出井，经心脏按摩后苏醒。此后，公安、医护人员和消防队员相继赶到现场，姜迪江再一次昏迷，救护车便将其送至医院；约11时，陆元正等3人相继被救起，后经送医院抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因
大量高浓度硫化氢气体突然从阀门接缝处涌出，加之作业人员佩戴的劳动防护用品不适合作业环境要求，从而导致作业人员吸入高浓度硫化氢气体而中毒死亡，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.将作业业务承包给个人组织实施，以包代管，未切实履行安全生产监管责任。
2.未给作业人员提供满足作业环境要求、可靠有效的劳动防护用品，未制订针对性安全操作规程。
3.未对作业人员进行安全教育，现场无指挥、协调人员，事故发生后作业人员冒险施救，造成事故扩大。
四、事故性质
这是一起重大责任事故。
五、事故责任分析及对有关责任单位和责任人的处理意见
（一）现场作业负责人姜迪江，安排人员作业，并未切实做好现场监护工作，导致严重后果，对事故的发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。
（二）作业业务个人承包者陆元法，未对所组织的作业人员提供满足作业环境要求、可靠有效的劳动防护用品，致使作业人员在突发情况下失去有效防护能力，对本起事故的发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。
（三）天河公司负责人张仁泉，长期将企业业务发包给个人，未组织制定针对性的安全操作规程；未对作业现场进行安全检查，及时消除事故隐患，对本起事故的发生负有重要责任。建议按干部管理权限，给予其撤职处分。
（四）污水公司运管中心主任娄德虎，将管线维修任务直接布置给作业人员后，明知管道内含有硫化氢有害气体，未切实做好安全监管工作，对本起事故的发生负有重要管理责任。建议按干部管理权限，给予其记过以上政纪处分。
（五）污水公司经理王宇烽，作为安全生产主要负责人，未切实履行职责，督促做好作业业务和天河公司的安全管理工作，对本起事故的发生负有领导责任。建议安全生产监督管理部门，依法对其予以经济处罚。
（六）污水公司以包代管，没有切实履行安全生产监管职责，默认天河公司将业务发包给个人，对事故的发生负有管理责任。建议安全生产监督管理部门，依法对其予以经济处罚。
（七）水务集团未切实履行好对污水公司的管理职责，对本起事故的发生负一定的责任。鉴于其刚刚组建成立等因素，建议责成其向萧山区政府作出深刻检查。
六、整改措施
（一）天河公司要按有关规定的要求开展经营活动；进一步健全本单位安全生产责任制和安全操作规程；加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，使从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；加强作业现场安全生产管理工作，配备符合作业环境要求、可靠有效的劳动防护用品，确保安全生产。
（二）污水公司要认真吸取本次事故教训，理顺与天河公司的关系，并加强对天河公司的管理。切实加强企业的安全生产管理工作，加强对分包业务的管理。完善安全生产管理制度和操作规程，对排水管道的维护作业，严禁使用过滤式防毒面具，加强下井作业人员的技术培训、防护用品的配备和井上的监护工作。切实做好安全生产事故应急救援预案的制订和演练工作。
（三）水务集团，在加强自身安全生产管理工作的同时，要督促所属各子公司健全安全生产管理制度，落实安全生产管理责任，加强安全生产队伍建设和对从业人员的安全教育培训工作；加强对各子公司安全生产监督检查，消除安全隐患，确保生产安全。
（四）萧山区政府，要将本次事故通报全区，认真总结并吸取事故教训。督促有关职能部门进一步加强对市政公用企业的安全监管工作，加强对作业单位资质和承发包合同的管理，并切实加强区属企业的安全监管。加强全员安全培训，强化全员安全生产意识，提高作业人员安全生产意识和自我保护能力。加强安全生产宣传工作力度，认真贯彻落实有关安全生产的法律、法规和规章，努力消除事故隐患。要针对全区经济总量大、生产经营单位众多的实际，加强安全生产标准化推进工作力度，探索建立企业安全生产管理工作长效机制，减少或杜绝事故的发生。
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