1、事故经过
1998年7月27日，某炼油厂钳工班接到检修任务，7月31日下午，钳工班操作人员到空冷泵房拆卸凝缩油泵大盖螺栓。拆完螺栓后，钳工班操作人员和起重工将己拆完螺栓的泵体进行拆卸。约16时5分，当泵体从泵壳内拖出时，大量凝缩油（主要是液态烃和汽油）从泵壳处喷出，将约71 kg重的泵体侧向冲至距泵壳1.4 m的地方，将在泵两侧作业的4名工人冲倒。瞬间泵房被白雾笼罩，站在窗口的钳工班操作人员摸索着跑出泵房，告诉在泵房外的钳工急忙跑到炼油一部Ⅰ催化操作室报警。刚接班的Ⅰ催化班长闻讯后，迅速跑向事故发生地点，发现空冷泵房内大量液化气泄漏，回操作室取空气呼吸器佩戴好后，跑进空冷泵房内，发现南起第3台泵跑气，即用手把泵入口阀关死，并与后赶来的炼油一部安全员及有关领导一起积极组织抢救。最先被冲击的4人因抢救无效，中毒窒息死亡，直接经济损失39.04万元。
2、事故原因分析
（1）检修人员未将检修设备与生产装置系统隔断，未落实安全措施，也未对现场进行任何检查，就盲目开始检修工作从而导致事故的发生。
（集团公司的《用火作业安全管理规定》第九条 用火作业安全措施 9、停工大修装置在彻底撤料、吹扫、置换、分析合格，并与系统采取有效隔离措施后，首次设备、容器、管道用火，应采样分析合格。）
（2）检修之前，在炼油一部的领导未安排切断该泵电源、未隔断设备系统、未放净管线内的凝缩油、未经安全人员现场检查的情况下，炼油一部的安全员冒名顶替擅自一人开了“安全施工（拆卸）许可证”并予以签发，这是事故的主要原因。
（3）泵房空间狭窄，通风不畅；泵房门口有一辆叉车挡路，造成泵房通道不畅，这给作业人员逃生和抢救工作造成障碍。
3、事故教训及对策
（1）设备检修应严格贯彻落实“设备检修制度”。生产单位和检修单位一定要相互交接工作，在情况完全明了、各项安全措施都落实的情况下，才能开始检修。
（2）在存在危险性介质且场地狭窄、通风不畅的场所进行检修作业时，必须增加强制通风措施，火灾爆炸场所还须有防爆措施，作业场所的道路一定要畅通。
（3）这次事故也暴露出了该厂在“检修许可证”管理上的漏洞，暴露出一部分工人包括管理人员和基层安全员安全意识和安全技术素质差，责任心不强，应该加强培训。
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