事故名称:清釜工氯乙烯中毒。
发生日期:1993年4月4日。
发生单位:江苏某公司。
事故经过:该公司聚氯乙烯厂聚合工段一名班长检查聚合釜时,发现1号釜内有清釜梯,喊了几声,釜内未有反应,在拿电筒检查1号釜时发现一名清釜工躺在釜底。该班长随即找开空阀加强通风,并请来其他人将清釜工救出,经人工呼吸、吸氧后又送到医院抢救,抢救无效死亡。
原因分析:(l)在釜内作业,未按41条禁令要求办理有关手续,未在人孔外设监护人,清釜人中毒未能被及时发现、及时救出。
(2)清釜时仅关闭了1份釜出料斜管上球形考克,但未关闭1#底出料倒装阀,当4#出料时,氯乙烯气体通过球形考克漏入1#釜内,导致清釜工氯乙烯中毒死亡。
教训:(l)清釜工的作业是在釜内,且临时工较多,对这些人的管理是个薄弱环节,企业应该对这些人做到“谁用人谁管理”,进入设备内的作业证一次一签,保证安全措施的落实,尤其要纠正这些人的违章行为。
(2)严格执行41条禁令。
要求:进塔入罐作业必须做好隔绝、置换、分析、办证确认、监护等环节,缺一不可。
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