一、事故概况及经过
1953年3月31日，山东某厂新建的小高炉，在附属设备没有经过全面检查和试验的情况下，就急于投产。在投产以后，由于炉况不正常，炉顶压力波动十分频繁，幅度大，而放散装置尚未投产，结果造成洗涤机水份分离器的排水器冒煤气，致使二个管理室人员多人中毒。当生产调度和领导得知发生事故后，立即到现场进行抢救，又发生多人中毒，合计中毒31人，其中11人死亡。
二、事故原因分析
1．该厂新建设的小高炉，其附属设备没有经过检查和验收，就盲目强行投产。导致洗涤机水份分离器的排水器冒煤气，其原因是排水器虽然有3米高，但是因下水管只插入水面里—米，结果实际有效高度不够，造成炉顶压力波动，冒出煤气引起31人中毒。
2．发生事故的时间是3月31日时近傍晚，抢救人员看不清冒出的煤气，而且也没有佩戴氧气呼吸器等防毒面具，误入煤气区域，扩大了中毒伤亡人数。
3．盲目强行投产，不按科学态度办事，安全规章制度不完善不健全，小高炉顶压力升高，无处放空。事故发生后缺乏有组织有准备的进行抢救工作，又导致了抢救过程中的扩大中毒伤亡人数。这说明企业管理上存在着严重问题，职工缺乏安全防护知识，各项规章制度没有落到实处，强行投产就是领导违章指挥，工人违章作业，必然导致事故的发生。