一、事故概况及经过
1954年6月29日16时30分，某港务局第二码头第七堆栈，熏蒸粮食发生搬运工51人集体氰酸气中毒事故。
中国粮油进出口公司某分公司，接到总公司指示，夏季正值虫类繁殖时期，为了保证出口货物的质量，以及国际信誉起见，决定凡在夏季出口容易发虫的货物一律进行熏蒸。由于出口生米的任务较大，且船期迫近，为了节省往返搬运费用，争取不误装船及减少滞留费的损失，经某商品检验局提议，借用某港务局第二码头第七堆栈进行大批熏蒸。因技术条件所限，粮油出口公司请某商品检验局作技术指导，协助完成这一任务。经过三天两夜的时间将生米运输入库，同时将仓库透气的空隙完全用纸糊补。于6月22日24时施放氰化纳1037干克，硫酸1560千克与水混合为氰酸气药品，一并进行约5000吨生米的熏蒸。此次熏蒸经过72小时的密闭，于25日24时打开仓库门，敲碎仓库天窗的部分玻璃进行通风放毒。经过56小时的通风，感到仓库两端避风处稍有毒素反映，当时根据理论推测，在仓库中心区进行工作不致伤人，因此28日8时粮油进出口公司根据某商品检验局的试验情况，向港务局申请调拨工人进行作业，但是港务局恐怕中毒，要粮油出口公司出具无毒保证书方能调拨工人作业。粮油出口公司只是考虑单纯的任务，就出具保证书要港务局调拨工人，港务局根据保证书于l0时派搬运工人60名在库内进行“公证过磅”，工作中每隔l小时轮班休息，并带有纱布口罩。下午继续工作至16时有2名工人感到头晕，因当天气候阴沉，恐怕发生意外，即停止了工作。粮油进出口公司为了赶装船只，29日边过磅，边装船，港务局派出60名工人在库内拆架，近100名工人往返搬运装船，继续工作至14时30分。到16时左右仓库内工作的60名搬运工人中有15名感到头晕，胸部闷涨，口苦发麻，白眼球发赤等症状，当即送往医院急救。30日上午原在二码头第七堆栈库内作业的60名搬运工人中，又有36名先后也头晕胸涨，前后共计有51名搬运工人氰酸气中毒，均歇工治疗，才幸免脱险。
二、事故原因分析
这次数十人集体中毒的原因，是某粮油进出口公司单纯追求数量的任务观点，忽视仓库通风条件，以及熏蒸后的库内通风。只是为了赶装船只，未研究投放杀虫药后的安全措施，造成仓库内余毒不能很快全部消散，在没有了解确切的毒性条件下，盲目的派调工人投入搬运工作，结果造成众多搬运工人中毒。同时中国粮油进出口公司某分公司，错误的认为搬运不会中毒，并且出具无毒保证书。这是极其不负责任的严重失职行为，对事故的发生应负有重大责任。