一、事故概况及经过
1990年4月30日，辽宁某县水泥厂生料车间贮煤罐内的无烟煤发生局部燃烧。为了解决这一问题，厂党总支书记王某同生产科长苏某研究，决定采取自动排空的方法处理，由苏某负责落实。到5月6日，罐内贮煤约剩下三分之一。17时左右，苏某组织生料车间主任鲁某、运转工王某在没有采取任何保护措施的情况下，下到罐内处理残煤，3人当即中毒昏倒在罐内。下午18时10分，王某寻找鲁某布置工作，当来到贮煤罐顶时，发现罐口旁边放着一只电筒。王随即向罐内喊，不见回声，用手电筒向罐内一照，发现罐内有人倒下，就立即组织抢救。18时30分，将3人救出，但因中毒严重，经抢救无效死亡；下罐救人的3名工人因没有采取防护措施，也造成不同程度的中毒。
二、事故原因分析
1．贮煤罐内产生大量一氧化碳气体。生料车间在烘干无烟煤过程中，由于烘温过高，并在甩仓过程中，把已经燃烧的煤送入贮煤罐内，在罐内发生长时间不完全燃烧，致使罐内产生大量一氧化碳气体。
2．违章指挥，冒险蛮干。生产科长苏某违反该厂关于处理和清罐的有关规定，于5月6日上午独自一人下罐查看情况，在没有采取任何防护措施的情况下，又于当日下午组织生料车间主任鲁某、运转工王某下罐清煤，导致了这一特大中毒事故的发生。
3．未采取防护措施、冒险抢救。苏某等3人昏倒在贮煤罐内，系一氧化碳中毒，情况十分明显。但王某在组织抢救过程中未采取必要的防护措施，造成下罐抢救的3名职工中毒，从而加重了事故后果。
三、对事故责任者的处理
1．厂总支书记王某，在组织抢救过程中，是主要指挥者，在没有采取任何有效的安全防护措施情况下，冒险组织抢救，造成3人中毒，加重了事故后果。对这起事故负有主要领导责任，给予党内严重警告处分。
2．厂长由某、副厂长董某，由于对日常的安全生产工作管理不严，对这起事故负有领导责任，给予行政记过处分。