一、事故概况及经过
1959年4月21日16时，某木材加工厂的钢铁厂，在检修高炉时，发生16人煤气中毒重大事故，其中5人死亡，11人经抢救脱险。
1958年某木材厂建起28立方米的高炉两座，为了生产方便，高炉与高炉并立，使用一个鼓风室、两个热风室。自投产以来因钢砖质量不好，高炉经常停产检修，经检查主要原因是热风室漏风，风量不足。厂领导研究决定。在2号高炉尚未恢复生产前，将2号热风室暂借给1号炉，以保证l号炉的正常生产。4月17日一个普通力工，在切断2号炉热风室通往2号炉煤气管道时，从除尘器的扒灰口处，用红砖、钢砖和泥土，堆塞通往2号炉的煤气管道，堵好后没有详细检查，也没进行试风。4月21日16时，2号炉热风室向l号炉送风后约20分钟，由于切断的煤气管道漏气，煤气窜入2号炉内，致使正在炉内检修炉衬的6名工人中毒。领导闻讯后组织抢救，因炉内煤气浓度太大，又加缺乏抢救知识和必要的防护设备，虽然采取了停风，用鼓风机向炉内吹风，以及送氧等一些紧急措施，但因抢救不力，时间过长，结果炉内工人除1名先被发现救出脱险外，其余5名工人因挤在炉内的交手架上，堵住了出口，待吹散煤气救出人后，人已中毒死亡。在抢救中先后进炉抢救的10名工人也中了毒。
二、事故原因分析
这次堵塞煤气管道中毒发生的原因，主要是在采取保证生产正常进行的措施时，对可能发生的问题估计不足，领导只是强调按期完成接通与堵塞管道的任务，而对安全工作没有具体布置，完工后又没有进行认真检查，安全生产工作没有落在实处，结果导致多人煤气中毒重大伤亡事故。