一、事故概况及经过
1990年11月22日13时15分，上海船厂某号机舱发生二氧化碳外泄中毒事故，导致7人死亡，11人受伤。
当天13时许，该厂浦西分厂船体车间装配工滕某与同组装配工带班刘某登上停泊在部码头即将完工离厂的某轮，准备继续进行尚未完成的厨房油罩移位工作。当行至甲板第五货舱附近时，滕某看到同组外包工吴某坐在桅屋的二氧化碳灭火站室内，就跟着刘某自行进入二氧化碳灭火站室。当刘在二氧化碳灭火站室向吴布置任务时，发现滕某正在推动二氧化碳控制瓶瓶头阀操纵杆，立刻叫滕某“不要乱动”。但为时己晚，气控瓶头阀已被滕某启开，随着“砰”的一声，机舱灭火系统的128只钢瓶中93只钢瓶二氧化碳气体迅速通过管系和布置在舱内的33只喷嘴施放到机舱各个部位。当时，机舱内工作的共有39人。当二氧化碳气体喷入机舱发出阵阵声响时，正在机舱作业的人员纷纷向舱内扶梯等出入口奔跑。但由于强烈的气体在瞬时形成一片白雾，给人员的疏散带来了很大困难，有18人未能及时跑出，昏倒在机舱里，酿成了人员重大伤亡。
二、事故原因分析
1．根据总厂新建船只的安全贯例，二氧化碳灭火站室的门锁钥匙有专人保管。而该厂对钥匙管理不严，随意转交，使本来不准随便进入的二氧化碳灭火站室变成了存放工具和生活用具的休息室，是诱发这次事故的主要原因一。
2．装配工滕某安全意识差，自行进入二氧化碳灭火站室，并随意推动二氧化碳控制瓶瓶头阀操纵杆，将瓶头阀启开，是造成重大事故的直接原因。
三、对事故责任的处理
l．对“1．22”重大事故肇事者滕某，由司法部门逮捕，依法追究其刑事责任。
2．甲板主管盛某、带班刘某，因对二氧化碳灭火站室钥匙管理不严，使闲杂人员自行进入，客观上为事故的发生埋下了隐患，分别给予行政记过处分。
3．浦西分厂副厂长阎某、工长张某，因对二氧化碳站室处于可工作状态下进行的瓶帽定位作业，在安全措施上布置、检查、督促不严，分别给予行政警告处分。