吉林石化公司化肥厂“1.19”中毒事故

　　2008年1月19日，吉林石化公司化肥厂发生合成气中毒事故，造成2人死亡。

　　（一）事故经过

　　2008年1月19日12时12分，吉林石化公司化肥厂调度室接到合成氨车间值班长汇报，怀疑其装置区内低压蒸汽管网中窜入了合成气，造成个别单元生产不正常。化肥厂调度室立即启动了应急预案，先后通知厂内各用汽单位停止使用低压蒸汽。

　　12时30分，合成氨车间判断装置内低压蒸汽发生器E2411（该设备的位号）发生内漏，并开始组织将该换热器产生的低压蒸汽切除、排向火炬。

　　在处理合成氨装置生产波动的过程中，14时50分，厂调度室接到水汽车间报告，发现水汽车间两名巡线工刘德成、林跃文在厂内二空分区域采暖换热站内中毒熏倒。调度室立即安排救护队赶往现场，将两人送往医院，经抢救无效死亡。

　　事故后经调查表明，当日午饭后11时40分左右，刘德成、林跃文两人离开水汽车间调度室一直未归，而当时车间值班长并未给二人安排特定工作。期间车间值班长和班组其他成员多次打手机进行联系，均无人应答。

　　14时40分左右，两名操作工来到二空分区域采暖换热站，站的大门处于关闭状态，两人进屋后，发现林跃文在换热站的一个闲置房间内跪地身体成蜷曲状、口中有呕吐物。两人立刻将其抬至室外进行现场急救，而后又在另一个闲置房间内发现刘德成手握手机呈侧卧状、口中有呕吐物，也将其抬至室外进行现场急救，同时向厂调度报告。

　　（二）事故原因的初步分析

　　1、直接原因：

　　刘德成、林跃文两人在换热站内长时间吸入CO，导致中毒死亡。通过分析CO气体来源及进入二空分区域采暖换热站内的途径，是这样的过程：

　　经过现场调查分析认为，1月19日12时12分，因低压蒸汽发生器E2411内漏，导致合成气串入了全厂低压蒸汽管网。

　　由于低压蒸汽管网的用户中，部分装置伴热及用汽设备的冷凝液，难以回收，这样这部分冷凝液就直接排入到厂区地下排水管网，而二空分区域采暖换热站内的地漏与厂区地下排水管网是连通的，因此，当蒸汽发生器E2411发生内漏，致使合成气串入低压蒸汽管网后，通过用汽设备直接进入厂区地下排水管网，又经地漏串入到换热站内。（加上室外寒冷，换热站的所有门窗都关闭，因此泄漏的一氧化碳在换热站内积聚，导致这两人因较长时间在此停留，导致中毒），为了验证这个原因，在事故当天即19日19时38分以及次日20日0时40分通过对该换热站地漏内CO含量分析结果分别为330mg/m3和22mg/m3，因此，证实了这一判断。

　　2、间接原因

　　（1）劳动纪律管理不严，员工自我约束力低。

　　刘德成和林跃文午饭后到边远岗位长时间滞留。两人从12时左右离开水汽车间调度室，到14时40分在二空分区域采暖换热站内两处非巡检点部位（该部位为换热站内的闲置房间）发现两人中毒，两人并不是在巡检路线上或设备周围中毒，（因此）判断两人有违反劳动纪律行为。

　　（2）车间对岗位巡检、记录管理存在漏洞。

　　在《水汽车间巡回检查规定》中对巡检提出明确要求，规定巡线工要每2小时巡检一次、巡检人员不能在采暖泵房内休息、巡检人员必须骑车巡检等。在《水汽车间07年冬季安全生产方案》中规定每班每4小时巡检一次，而今年1月1日至18日实际执行为每班一次，19日白班未作巡检记录，但检查人林跃文、确认人施占超已经提前签字。

　　（3）装置出现设备故障时，工厂启动预案不周全。

　　厂调度人员下达合成氨装置生产异常指令时，应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽车间的调度室指令为“合成氨出现生产波动”，而未通报合成氨波动的具体内容是蒸汽中夹带合成气，（因此）造成水汽车间（因不了解波动带来的危害而）未采取相应的应急措施。

　　（4）在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对偏远岗位的应急防控措施考虑不周。

　　（5）防中毒教育不到位，员工自我保护意识差。