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二氧化硫中毒事故案例分析

2009-08-27   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

  1997年11月5日11时20分,江西某厂氯磺酸分厂硫酸工段在检修硫酸干燥塔过程中,因指挥协调不当及违章作业,发生一起急性二氧化硫中毒死亡事故。

  一、事故经过

  11月5日,因硫酸生产不正常,经分析认为系统有堵塞,讨论决定停车检修。上午8时,分厂副厂长在班前会上布置工作,由硫酸工段长蔡某负责组织干燥塔内分酸管堵漏工作(此前已于4日下午3时开始,对干燥塔用水进行不间断喷淋冲洗)。会后,蔡某安排副工段长刘某带操作工彭某做好各项准备工作,准备进干燥塔内堵漏。9时许,分厂安全员通知总厂安环科分管安全员和监测站人员到现场办理“高处作业票”、“罐内安全作业票”等手续作取样分析,约9时30分办理好各种安全作业手续。

  10时,冲洗停止,蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全带和一具过滤式防毒面具(配7#滤毒罐),爬上干燥塔后,由刘某从人孔进入塔内堵漏,彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中,因安全帽前端带子丢失,刘某不慎将安全帽掉落到塔内分酸管的下一层(离人孔高度约1.2m),徒手难于捡取。约10时30分左右,堵漏工作完毕,刘某出塔休息。

  此时,因焙烧炉温已降至560℃以下,焙烧炉工把蔡某叫到焙烧岗位,要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备,并问刘某、彭某二人(空间对话)搞好了吗?刘答:“搞好了”。11时45分左右,蔡某指挥炉工启动风机,空烧升温。

  11时左右,仍在干燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣,戴上防毒面具爬进人孔,彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取安全帽。彭某抓住人孔内壁,感到气味很重,呛了一口,立即意识到情况不对,赶紧呼叫“刘某”,没有听回声,隐约听到一声倒地的声音,彭某试图冲进塔内救人,但因二氧化硫气味很重,无法呼吸,只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到,分厂安全员配戴好后进塔将刘某背出,立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸”和“胸外心脏挤压”抢救,并使用强心和呼吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高,中毒时间长,抢救无效死亡。

  二、案例分析

  (1)违章指挥,违章操作。焙烧炉空烧时,大量二氧化硫有毒气体进入干燥塔内,使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下,同意并指挥空烧;操作者也在明知已开始空烧的情况下,未重新办理任何手续,再次进入干燥塔内勾取安全帽,冒险交叉作业,导致急性二氧化硫中毒窒息。严重违反了《化工安全生产禁令》、《进入容器、设备的八个必须》,是造成死亡事故发生的直接原因。

  (2)组织不严密,安全管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小项目检修来处理,除在晨会上布置工作外,无详细的全面计划,未指定项目检修总指挥和安全负责人,入塔检修与空烧交叉进行。安全意识淡薄,组织协调不力,是造成事故发生的主要原因。

  (3)隔离不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉安全隔绝,而只是用插板隔离。致SO2气体从缝隙泄漏入干燥塔内,也是造成事故的主要原因之一。

  (4)防护不当。据事故发生后采样分析,干燥塔内二氧化硫含量达13000mg/m3,远远超出了过滤式防毒面具的适用范围,起不到安全防护作用;同时,安全帽平时保管不善,前绳带丢失,造成工作中安全帽掉落,为事故的发生留下了隐患。