某化肥厂液氨管道腐断裂致使液氨溢漏事故

　　1.事故过程

    1977年4月29日夜11时某化学工业公司化肥厂正在进行夜间生产。突然，合成车间值班工人发现液氨系统压力骤然下降。他立即将此情况报告给厂生产调度室，并根据生产流程寻找事故原因。10分钟后，原因终于找到了。该厂合成车间外通往液氨仓库的一条φ89mm的液氨管道因腐蚀而断裂，致使管道内的液氨溢漏。厂总调度室决定：关闭该管道两端阀门，切断毒源泄漏。但此时已有3吨液氨漏出，氨气波及面积已达2.4平方公里。当时，在车间生产的工人和下班路过的工人被包围在氨气弥漫范围之中，先后共发生43人急性氨中毒。但由于该厂远离居民，厂外是一片旷野，故未造成居民氨中毒的事故。

    2.抢救经过

    ①立即成立抢救指挥部，以厂总调度室为中心，厂主要领导几分钟内来到指挥中心。同时通知厂安全、卫生、环保、机修、保卫等部门的负责人立即赶赴指挥部，组成指挥部领导班子，统一指挥事故的抢救和抢修工作，做出统一的抢救方案。

    ②搜寻中毒人员使其脱离中毒现场，送往职工医院进行抢 救。事故发生后，总调度室立即电话通知厂气体防护站，马上出动救护车和救护人员、厂卫生所值班人员，赶到事故现场搜寻中毒人员。组织各车间清点人数，防止遗漏中毒患者。将中毒病人救离中毒现场到空气新鲜处。对重度中毒病人立即现场抢救，边抢救，边送职工医院进行抢救。

    ③指挥部通知该公司属职工医院，准备床位，接收病人，做好抢救病人的准备工作，并组织抢救工作所需的药源。

    ④职工医院接到抢救指挥部的通知后，立即组织有关医务人员马上赶到医院。以职业病科医生为主，吸收内科、耳鼻喉科、外科和放射科及护理人员组成抢救小组。中毒病人一送到职工医院立即进行全面检查，根据病人的临床表现，决定全部收住医院抢救治疗。

    对43位中毒患者全部进行X线胸部透视。对其中8位肺部有明显改变的病人拍摄X线胸片。胸片发现肺纹理增粗，中下肺野有斑点状阴影改变，确诊为早期肺水肿。按中毒性肺水肿进行抢救：早期使用足量糖皮质激素和脱水治疗、吸氧、镇静、镇咳等，经7～10天的治疗全部治愈。

    对其他中毒患者及咽喉部水肿者，局部使用雾化喷雾剂；静脉注射钙剂，高涨葡萄糖注射液加入维生素C静脉缓慢推注。应用糖皮质激素，预防肺水肿发生。经上述处理后，全部中毒患者在一个月内陆续痊愈出院。无一例有后遗症。

    ⑤抢修。指挥部通知有关部门组成了抢修队伍。对泄漏管线进行抢修更换，力争尽快恢复生产。经过10个小时的紧张抢修，事故发生后半天即恢复正常生产。

    3.讨论

    本次事故跑氨3吨，有43人发生急性氨中毒，经抢救无一例死亡和后遗症。事故后半天即恢复生产，说明事故的抢救工 作是成功的。成功原因如下。

    ①立即成立了事故抢救指挥部。指挥部的决策正确，指挥有力。

    ②工人业务素质高，及时发现液氨泄漏处，处理果断，未造成更大量液氨继续泄漏，制止了事故扩大。

    ③本厂设有训练有素的气体防护站。事故后几分钟内救护车能赶到现场，将中毒患者及时救离中毒现场，并能进行院前抢救。

    ④医院对急性中毒抢救工作常备不懈。事故后接到通知，即使在半夜，也能立即将有关医务人员很快召到医院。抢救工作重点突出，制定了正确的抢救方案，针对毒物特点，预防了中毒性肺水肿的发生，效果明显。