一起液氨运输事故案例

　　1.事故过程

    1987年6月22日安徽省某化肥厂向太和化肥厂求购液氨。当天上午12时40分向该化肥厂借来的一辆液氨罐的汽车里充装了790kg氨后，汽车离开太和化肥厂。司机、押运人员、充装人员一起到附近饭店喝酒吃饭。于13时30分司机酒后驾车返厂。车行25分钟后到达港集乡集市附近时，氨罐尾部冒出白烟，先是“啪”的一声，而后“轰”的一声巨响，卡车向前猛冲，车后冒出大量白色烟雾。重达74.4kg的氨罐后封头向后偏右方向飞出64.4m，将一民房砖墙击穿一个大洞；直径0.8m，长3m，重约770kg的罐体挣断固定位置的钢丝绳，冲断氨罐支架及卡车前龙门架，摧毁驾驶室后向前偏左方向冲出95.7m，途中撞死3人，驾驶员、押运员也被当场挤死。喷出的液氨立即气化，致使赶集的农民有87人灼伤，急性氨中毒，其中有57人送往县医院住院抢救治疗。汽车后部路旁的200棵树和约 7000m2的庄稼全被毁坏。约有2万名赶集的农民混乱成一片，四处逃跑。

    本次事故共死亡9人，10名重度中毒者有严重后遗症，其余47名中度、轻度中毒患者陆续治愈出院。事故造成极坏的社会影响。

    2.抢救经过

    ①当地的县委、县政府、公安局、卫生局、县医院、民政局、检察院等单位的领导得知事故发生后，立即赶到现场，维持秩序，疏散群众，抢救伤员送县医院抢救治疗。

    化工部得到事故报告后立即派一位主管安全的副部长带队，有关司局的司长、处长共6人乘飞机赶赴事故现场。安徽省政府得到事故报告后，也由一名副省长带队，卫生厅厅长、石化厅副厅长、劳动厅副厅长等有关人员很快赶到现场。

    各级领导组成抢救指挥部指挥抢救，组织有关人员调查事故原因，以便吸取事故教训。

    ②化工部从上海、大连等市抽调抢救氨中毒有经验的专家乘飞机赶赴现场，与当地一百多名医务工作者一起夜以继日地奋力抢救中毒病人，多数病人转危为安，中度、轻度中毒患者较快地治愈出院。

    ③急性氨中毒由于主要是刺激、腐蚀呼吸道，重者发生肺水肿。以抢救肺水肿为主。氨对粘膜腐蚀严重，有的患者气管粘膜管状脱落，破损的呼吸道容易感染。脱落的粘膜容易堵塞呼吸道造成窒息。因此，重度中毒病人及早做气管切开术，便于及时吸出脱落的粘膜。注意联合应用抗生素，防止感染。在此次事故抢救中都很注意这些至关重要的问题，抢救工作是比较成功的。

    ④组织有关人员调查事故原因，在较短的时间内，原因基 本查清。

    3.讨论

    ①事故原因主要有三：一是此液氨罐制造质量低劣。按规范要求焊接厚钢板应打坡口焊接，而此罐全部焊缝均未开坡口。焊接质量极差，10mm的厚钢板只焊合4mm。X光探伤表明所拍的12张片子的焊缝中无1张合格者。封头冲制不合格，无直边，封头直径与筒体直径不相等，造成错边。焊后未进行整体退火处理。二是管理混乱，没有建立压力容器管理制度。该罐本是固定式储罐，未经批准，随意改制成汽车上的移动罐。没有执行压力容器定期检验制度。劳动部和化工部都专门发过通知，要求压力容器在规定的时间内进行检验，不检验者都要停止使用。而该罐始终未进行检验，且一直使用，终于酿成大事故。三是按规定在运输危险品前，应到公安局办理危险品运输许可证，在指定的路线行驶。而此次运输液氨未办许可证，且司机酒后驾驶，超速行驶，到人员集中的集镇通过，扩大了事故后果。

    ②应吸取的主要教训有：一是立即停止无证制造压力容器。二是凡压力容器都要建立管理档案，定期进行检验。三是严格执行交通规则，运输危险品前一定办许可证。四是普及急性中毒防治知识和建立化学事故应急救援体系。