案例一：2004年9月19日，某钢铁公司炼铁厂热喷区煤气净化作业区甲班班长，煤气净化工刘某更换3#煤气干除尘3#箱体内除尘布袋。
8时30分左右，刘某带领周某、张某切断煤气，打开放散后用氮气进行吹扫，半小时后，打开3#箱体上人孔，采用自然通风的方式凉箱体。12时40分，刘某安排霍某去1#、2#煤气干除尘器检漏，王某去4#、5#煤气干除尘器检漏，并与霍、王二人约好在3#煤气干除尘下面会合后，再一起去拆除3#除尘器下人孔。霍、王二人检漏走后，13时5分，刘某独自1人上到3#煤气干除尘箱体上人孔处作业。13时25分许，王某从4#、5#煤气干除尘检漏回来后，在3#煤气除尘器下面未发现刘某，便上到3#煤气干除尘3#箱体处去找，发现刘某躺在3#箱体内，随即叫来霍、李将刘某从3#箱体内救出，刘某经抢救无效死亡。
事故原因分析：1、刘某违反“进入煤气区域内作业必须2人以上方可作业”和“进入箱体前必须对箱体内的煤气和氧含量进行监测，监测合格后方可作业”的安全操作规定，在无人监护和未带报警器的情况下，独自一人进入煤气区域内作业，是事故的直接原因。2、刘某作为班长，组织本班人员在3#煤气干除尘3#箱体时违反“进入箱体作业，必须打开两个人孔”规定，在仅打开3#箱体上一个人孔的情况下，擅自进入箱体内作业，是事故的主要原因。3、该厂热喷工区忽视对职工的安全管理和安全教育，“互保对子”、“安全监护制度”等制度流于形式，没有得到真正落实；该厂安全工作存在漏洞，对“三大规程”执行力度不够，缺乏对日常工作的安全监督和考核，是发生事故的重要原因。
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