一、事故概况
⒈企业名称：双峰县蛇形山镇新兴煤矿。
⒉企业性质: 集体所有制企业。
⒊事故时间：2009年5月9日8时45分。
⒋事故地点：暗主井井筒内。
⒌事故类别：中毒事故。
⒍事故伤亡情况：死亡2人。
⒎直接经济损失：123.2万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
新兴煤矿位于湖南省双峰县蛇形山镇新洋村境内，距双峰县城距离16km，交通方便。
该矿由原新兴煤矿和原新洋煤矿整合而成，整合后的设计生产能力为6万吨/年；2008年4月，委托娄底市煤炭科学设计院编制了《湖南省双峰县新兴煤矿资源整合初步设计》和《安全专篇》，整合技改设计经娄底市煤炭局以娄市煤生监[2008]202号予以批准，安全专篇经湖南煤矿安全监察局娄底监察分局以娄煤安监[2008]379号予以批准。事故前，该矿正在进行整合技改施工。
该矿由彭颜松、钟朝辉、秦兆威、彭勇琪、彭海铁等5位股东控股经营，共有股本金1558万元；其中：彭颜松246万元、钟朝辉648万元、秦兆威276万元、彭勇琪298万元、彭海铁90万元。
该矿现有职工128人，由彭海铁担任法人代表兼矿长，负责全盘工作；胡运军、谢育杰担任生产副矿长，负责生产安排、顶板管理工作；胡立坤担任安全副矿长，负责生产安全和隐患排查治理工作；曾献中担任技术负责人，负责技术、一通三防工作；下设值班长兼安全员4人、瓦斯检查员4人。事故当班的值班长兼安全员为胡义芳，瓦斯检查员为胡建新。
该矿的采矿许可证为4300000820711，有效期至2009年11月；生产许可证、安全生产许可证均已过有效期；新选任的矿长彭海铁已培训合格，尚未取得矿长资格证和矿长安全资格证。
矿井采用三八作业制，分别为：早班：8时~16时，中班：16时~24时，晚班： 0时~8时。
㈡矿井基本情况
该矿开采龙潭组上段煤层，矿区范围内含煤5层，自上而下分别命名为1、2、3、4、5煤层，其中3、4煤层为主要可采煤层，其余不可采。煤层倾角30°。
3煤层厚度1.10～1.83m，平均1.38m，结构简单，较稳定，顶板为砂质泥岩，底板为粉砂岩。
2煤层厚度0.2～2.74m, 平均1.37m，顶板为砂质泥岩，底板为砂岩。
该矿属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为31.11m³/t，相对CO2涌出量为11.98m³/min。煤层有自燃倾向，煤尘有爆炸危险性。
矿井采用分区对角式通风方式，抽出式通风方法。现南、北二翼风井分别安装有2台配套电机功率为YBK-15kw型轴流式风机，1台工作，1台备用。
该矿采用斜井开拓，现正在技改期间，新洋一翼与新兴一翼通过±0m大巷贯通，已形成运输系统，划分为一个水平，开采标高为±0m～+45m。
矿井主要涌水量是大气降水渗透和老窿积水,正常涌水量为80m³/h,最大涌水量为120m³/h。
该矿新洋井一翼采用一级排水。在±0m水平建有水泵房和水仓，分别安装了D80-30×4型号水泵2台，配套电机功率为22kw，排水管为Φ102×5mm无缝钢管二趟。
该矿新兴井一翼采用二级排水。一级排水在+20m水平建有水泵房和水仓，分别安装了D80-30×4型号水泵2台，配套电机功率为22kw，排水管为Φ102×5mm无缝钢管二趟；二级为临时排水系统，在暗主井-10 m设置二台4KW潜水泵，铺设二趟Ф40mm的塑料排水管，排至+20m水平。
㈢事故地点概况
事故发生在暗主井井筒内。该暗主井为原新洋煤矿的二级提升井，装有JTB0.8×0.6绞车，上部标高为+20m，落底标为-13m，坡度25°，斜长为78 m，采用料石砌碹支护，半园拱形，断面为2.0m×1.8m。
暗主井在±0m开拓甩车场，与±0m运输大巷连通，在-13m落底处掘有运输巷通往北翼，北翼于2006年已回采完, 由于太子煤矿当时越界开采，导致太子煤矿与北翼采空区完全连通。2006年底，原新洋煤矿将北翼采空区进行封闭。
北翼采空区开采标高+60m～-50m，走向长约为250m。太子煤矿2005年关闭后，其采空区积水流入新兴煤矿，通过暗主井排至地面。
太子煤矿关闭后，井口并没有按规定封堵严实。2009年4月17～19日，连续三天降雨，地表小溪水位上涨，通过原太子煤矿井口往井下倒灌，经过采空区从新兴煤矿暗主井涌出，使新兴煤矿井下涌水增大。井下四台D80-30×4型号的水泵全部排水也不能满足，导致了井下水位上涨，将井下±0m运输大巷全部淹没。经过新兴煤矿将太子煤矿井口进行封堵，井下涌水才慢慢减小。到4月29日才完全将±0m水平以上的积水排干。
接着，该矿进入暗主井±0m以下排水， 5月3号在±0m甩车场往里10m处安装了一台2.2kW的局扇，采用直经Ф300mm的阻燃风筒，向暗主井通风。暗主井内安装二台QY-10/4kW的潜水泵，铺设二趟Ф40mm的塑料排水管。
到事故发生时，排水已至暗主井±0m往下26m处。
三、事故发生及抢救经过
5月9日7时30分，新兴煤矿由生产副矿长胡运军、安全副矿长胡立坤主持召开了进班会，当班进班37人，分四个作业地点：±0m大巷维修作业6人，±0m水泵房砌碹作业5人，南翼回风上山维修作业6人和304煤巷掘进工作面7人；管理人员和辅助人员11人（其中井下排水工三人：±0m排水一人，暗主井排水二人：彭华生、胡举雄）。进班会上，胡运军交待对暗主井排水要注意涌水量的变化，有异常情况要及时撤人。
7时50分，作业人员陆续下井。8时10分，当班瓦斯检查员胡建新来到暗主井排水地点检查，发现排水地点的送风风筒离水面只有3m，瓦斯浓度为0.4%，水泵未启动，潜水泵离水面约1m深，水面有一点点臭味，但没有刺鼻、刺眼的感觉，未发现其他异常情况，就离开了暗主井到其他作业地点检查。
9时10分，胡运军、技术负责人曾献中一同来到暗主井±0m甩车场交岔点，发现水泵没开，水泵开关上面有胡举雄的衣服。二人感到奇怪，就进入暗主井±0m以下的巷道检查情况。进入后，二人闻到一股刺鼻的臭鸡蛋气味，越往下走气味越浓，感到头痛；走到离±0m交岔点16m时，发现前面7m处有一个人躺在巷道左边，脚在巷道中央，头靠左帮，前方3m即为水面。走过去看到是水泵司机彭华生，衣服完好，身体没有外伤，喊他已经没有任何反应。
胡运军，曾献中就憋着气将彭华生拖到±0m车场躲避洞内，对其进行人工呼吸，抢救了十多分钟，没有任何效果，彭华生已经没有呼吸，没有脉搏和心跳，确定已死亡。
9时30分，胡运军看到水泵起动开关的衣服是胡举雄的，判断胡举雄可能还在里面，但不敢进去。接着就跑到暗主井上部车场向调度室汇报了井下事故情况，并要地面向救护队请求支援。
在调度室值班的安全副矿长胡立坤接到事故汇报电话后，马上用电话通知了股东、乡安监站。并要地面准备救护车；考虑到井下还有一人没有救出，人员又不能进入，就向娄底市矿山应急救援大队请求救援。
娄底市矿山应急救援大队在接到救援电话后，立即出动了9人的小队于12时30分赶到现场参与了抢救。侦察过程中检查气体浓度为：+20m回风流，H2S：无，CH4：0.1%， CO2：0.2%；暗主井±0m以下回风流，H2S：0.008%，CH4：0.2%，CO2：0.5%；积水水面位置（暗主井±0m以下26m）；H2S： 0.022%，CH4：0.2%， CO2：0.5%。
查阅相关资料，人体吸入H2S1000mg/m3/数秒钟（即空气中的H2S浓度达到0.077%时），很快出现急性中毒,呼吸加快后呼吸麻痹而死亡。
侦察过程中，没有找到胡举雄，判断人已掉入水中，从地面找来带钩子的长竹杆进行打捞。到14时30分将胡举雄找到并打捞上来。在打捞胡举雄的过程中，救护队员观察到有一条平巷通往原新兴煤矿北翼采空区。到16时50分，救护队员及井下作业人员全部撤离上井，至此抢救工作全部结束。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成2人死亡 (详见附件2)，直接经济损失123.2万元(详见附件3)。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1．由于暗主井下山北翼及原太子煤矿采空区范围大，且从2007年以后就关闭停采，含硫的矿物质产生大量的H2S气体而聚集在采空区；4月19日由于地表水通过太子煤矿井口倒灌井下，井下水位上涨,大量的H2S等有毒气体形成气团随采空区的积水向外流动。
2、在暗主井排水过程中，随着积水的抽放水位下降，使得暗主井与采空区老巷连通，两名排水工在移潜水泵时，破坏气团的极限平衡状态，大量的H2S等有毒气体瞬间泄出并迅速涌入暗主井巷道内，作业人员中毒后迅速死亡。
㈡事故间接原因
1、新兴煤矿对H2S等有毒气体的危害性认识不足。在排除暗下山的积水、恢复被淹井巷前，没有邀请矿山救护队检查水面上的空气成分；在排水过程中，也没有安排对有毒有害气体进行检测，未及时发现问题并及时处理；瓦斯检查员只能检查当头瓦斯情况，不会对有毒有害气体进行检测。
2、矿井技术管理不到位。矿井编制的淹井后排水安全技术措施没有按规定进行贯彻学习；安全措施中没有对有毒有害气体检测方法作出具体安排和规定；在暗主井排水时，没有对水泵司机交待具体安全事项及具体的排水位置，以致排水后连通老巷，瞬间涌出大量有毒气体。
3、矿井安全生产管理机构和管理人员配备不足，安全管理不到位。该矿的矿长刚配备不久，正在培训期间，尚未取得矿长资格证和矿长安全资格证；在任的部分安全生产管理人员资格证已过期，未进行复训。
4、矿井的安全培训和安全教育不到位。新入矿工人未按规定进行72小时的岗前培训，特殊工种作业人员未按规定进行复训；在岗职工未按规定进行轮训。作业人员安全意识不强，没有预防有毒有害气体中毒的知识和经验。
5、暗下山排水送风风量不足。该当头选用2.2kW局扇送风，只考虑作业人员的用风量和稀释瓦斯的需风量，没有考虑稀释其它有害气体的风量；没有加强通风将有害气体冲淡到安全浓度以下，并及时排出矿井。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、责任划分及对责任者的处理建议
㈠建议不再追究责任的人员
1、彭华生、胡举雄，新兴煤矿事故当班水泵司机。事故当班在暗下山排水时，安全意识不牢，在没有对有毒有害气体进行检测的情况下，盲目到排水水面移动水泵；在移泵过程中，警觉性不强，有毒有害气体涌出时，没有及时逃离。对本次伤亡事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予政纪处分的责任人员
2、曾献中，中共党员，新兴煤矿技术负责人。技术管理不到位，编制的淹井后排水安全技术措施没有按规定进行贯彻学习；安全措施中没有对有毒有害气体检测方法作出具体安排和规定。对本次伤亡事故的发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重警告处分。
3、胡运军，新兴煤矿生产副矿长。对H2S等有毒气体的危害性认识不足，在排除暗下山的积水、恢复被淹井巷前，没有邀请矿山救护队检查水面上的空气成分；在排水过程中，也没有安排对有毒有害气体进行检测，未及时发现问题并及时处理。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证三个月。
4、胡立坤，新兴煤矿安全副矿长。对H2S等有毒气体的危害性认识不足，暗下山排水时没有加强通风将有害气体冲淡到安全浓度以下，并及时排出矿井。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂停其安全生产管理人员资格证一个月。
㈢建议给予行政处罚的责任人员和单位
5、彭海铁，中共党员，新兴煤矿法人代表、矿长，该矿的安全生产第一责任人。对该矿的安全生产管理机构和管理人员配备不足，安全培训和安全教育不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款人民币壹万元的行政处罚。
6、新兴煤矿发生了“5.9”中毒事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予罚款壹拾伍万元的行政处罚。
七、防范措施
新兴煤矿必须认真吸取 “5•9”中毒事故教训，举一反三，杜绝同类事故再次发生。
1．必须严格执行《煤矿安全规程》和上级安全监察监管指令，认真开展矿井隐患排查治理，对排查出来的重大安全隐患，必须制定具体的项目整改安全措施，按照定项目、定资金、定时间、定人的“四定”原则进行整改，隐患未整改到位，不得进行井下作业。
2．健全安全生产责任制和各项安全制度，强化现场管理。完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员；加强对井下各作业点的现场管理，发现隐患及时处理。各种安全管理台帐、记录必须齐全、有效。
3．加强矿井通风保证井下有足够氧气，同时将各种有害气体冲淡到安全浓度以下，并将其排出矿井。排除井筒和下山的积水以及恢复被淹井巷前，必须有矿山救护队检查水面上的空气成分，发现有害气体，必须立即处理
4．加强矿井技术管理，完善安全技术措施会审制度。矿井作业规程和各类安全技术措施，要对应作业地点及时编制、集体会审，明确各级安全责任。
5．加强现场安全监管。矿井专职安检员、瓦斯检查员，是当班安全生产的第一责任者，在明确自身安全职责的前提下，要努力提高自身专业水平和工作责任感；发现不安全隐患要及时汇报处理，把事故消灭在萌芽状态之中。
6．加强职工的素质教育，要定期对职工进行安全知识、法律法规及安全技术措施等方面的学习，提高职工对井下各种危害的认别和互保自保能力。
7、必须严格执行入井检身制度。作业人员严禁穿化纤衣服下井，且必须随身携带自救器。