事故经过
2004年9月19日，某钢铁公司炼铁厂热喷工区煤气净化作业区甲班班长刘某更换3#煤气布袋除尘器内的除尘布袋。上午8点30分左右，刘某带人切断煤气，打开放散后用氮气进行吹扫，吹扫过后，打开3#箱体上人孔，采用自然通风的方式凉箱体。下午12点40分，刘某安排霍某去1#、2#煤气干除尘检漏，王某去4#、5#煤气干除尘检漏，并与二人约好在3#煤气干除尘下面会合后，再一起去拆除3#干除尘器下人孔。霍某、王某二人检漏走后，下午13点05分，刘某独自一人上到3#煤气干除尘3#箱体上人孔处作业。13点25分左右，王某从4#、5#煤气干除尘检漏回来后，在3#煤气除尘器下面未发现刘某，便上到3#煤气干除尘3#箱体处找刘某，发现刘某躺在3#箱体内，随即喊人将刘某救出，但刘某经抢救无效，于当日下午15点40分死亡。
原因分析
1、刘某安全意识淡薄，违反“进入煤气区域内作业必须二人以上方可作业”和“进入箱体作业前必须对箱体内的煤气和氧气含量进行监测，监测合格后方可作业”的安全操作规定。在无人监护和未带报警器的情况下，独自一人擅自进入煤气区域内进行作业，这是导致这次事故的直接原因。
2、刘某作为班长组织本班组人员在3#煤气干除尘3#箱体时，违反“进入箱体作业，必须打开两个人孔”的工艺操作规程，在仅打开3#箱体一个上人孔的情况下，擅自进入箱体内作业，也是导致这次事故的主要原因。
3、厂方疏于对安全过程管理，安全管理存在漏洞，缺乏对日常工作的安全监督和考核，造成制度落实不到位。
防范措施
1、煤气净化岗位必须进一步完善安全确认制度，实施“煤气危险作业确认卡”制度，明确和落实人员职责，严格执行作业人员监护制度，进入煤气区域的作业必须保证二人以上，一人操作一人监护并携带报警仪器。
2、检修项目要制定切实可行的技术方案、安全防范措施以及项目安全责任人。检修过程中，项目安全责任人要抓好检修过程管理，狠抓确认落实。
3、切实加强对职工的安全管理和安全教育工作，尤其在对职工的安全教育方面一定要从严从实，注重实效性，把提高职工安全意识和安全素质放在第一位。