1991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员，接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。因未配戴防毒面具(岗位上备有MP4型防硫化氢的滤药罐的防毒面具)，被硫化氢(脱水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400- 2000mg/m3)薰倒在距脱水点1.5m处。前来寻找的另职工发现后，虽经现场人工呼吸和送医院抢救均无效死亡。
事故原因：
(1) 岗位操作员去火炬气液分高罐容-4脱水检查，知道是从事有毒物质作业，却不佩戴防毒面具，有章不循，违章作为。
(2) 容-4底脱水管线工艺设计不合理，排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头，常因杂物堵塞。拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复，而长时间就地排放，留下事故隐患。
教训：按定员配齐操作人员。从事有毒害物质作业、脱水、采样，应佩戴防毒面具，二人同去。
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