1992年10月27日16时30分,兰化公司化肥厂压缩车间3号压缩机因故障停车,同时将3号水洗塔停下,准备开塔检查瓷环损坏和淤泥堵塞情况。晚上,用氮气开始对塔内煤气进行置换。28日9时,氮气置换合格后交检修拆开水洗塔大盖,车间安排水洗化工段长检查瓷环损坏情况后,用“倒洗法”清洗3号水洗塔内的淤泥。到11时30分,检修工拆掉了水洗塔喷头与大盖。
28日13时10分,工段长和白班化工甲到塔平台检查塔内瓷环损坏情况。13时15分,车间生产主任也到塔顶检查,并说瓷环损坏不严重,倒洗一下就可以复位了,说完后去了别处。工段长在没戴面具的情况下,进塔捡出两桶碎瓷环,出塔后安排用水对塔倒洗。第一次洗得不理想,又进行了第二次。第二次倒洗时,因塔内已经充水,水阀又开度过大,使塔内一些瓷环冲出,部分护壁木板位移,有些木板被夹裹在瓷环中。倒洗后未排水,工段长就安排清理木板工作,并让化工甲去事故柜中拿两台氧气呼吸器来。这时化工乙提出叫主任看一下再干,工段长便把生产主任找来。主任看了塔内情况,同意将木板捡上来,并交待要打开塔下人孔再干(意思是进行空气置换)。工段长说就几块木板,人孔不要打了,戴上面具就行了。这时甲已背了两个氧气呼吸器来到塔顶平台,甲戴了呼吸器准备进塔,主任检查了面罩的密封性和气瓶压力。甲进塔后开始捆绑木板(作业面距塔顶大盖孔2.8m),主任看着吊完第一钩后去了别处。甲在塔内继续作业,吊了七、八次木板后,工段长问甲感觉怎样(此时约14时40分),甲用手示意要求出塔,工段长立即让人落下电动葫芦钩头,甲用手去抓钩头没抓着,便拉下面罩想去抓,但面罩一拉下人就倒下了,工段长见状要进塔去救,乙喊要戴面具,但工段长未听,抓住电动葫芦钩头就下塔,进塔后就去抱甲,但感到不适,便向上打手势要呼吸器,塔外的人将另一只呼吸器扔了下去,刚打开氧气瓶的活门,但已无力戴上面罩,也随即倒下。14时55分接到报警后,气防站和其他人员于15时10分将两人救出,经医院抢救终因深度窒息,两人于16时50分死亡。
事故原因:
(1)塔内水中溶解的二氧化碳等气体仍在解析,事故后采样分析,塔内二氧化碳为39.3%,氧气12.2%,氮气和氩气42.4%,一氧化碳1.0%。
(2)对倒洗工艺的可行、安全可靠性和水量大小等缺乏认真考虑。事故前,第二次倒洗将水洗塔炉壁板冲坏,不得不改变原倒洗后封塔的程序,必须进入清理。
(3)在进塔清理前,未办理进入容器的安全作业票,又没对排放水和塔内进行检测。在没有准备安全绳、没有明确监护人的情况下,临时决定戴呼吸器进塔,致使甲窒息后,因没系安全绳而不能将其及时救出。塔外的工段长急于救人,忽视自我保护,致使事故扩大。
(4)人员素质差,应变能力低,操作工未出塔就摘掉面罩纯属无知。
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