2008年5月4日6时12分，河南省荥阳市崔庙东升煤矿（以下简称东升煤矿）发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤量320吨、瓦斯量1.98万立方米，造成16人死亡，直接经济损失700万元。
事故发生后，东升煤矿隐瞒不报。荥阳市有关部门和荥阳市崔庙镇党委、镇政府等单位部分人员参与、组织瞒报事故。荥阳市政府多次组织核查未查实该事故。后河南省委、省政府主要领导针对群众举报作出重要批示，河南省公安厅组织专案组对瞒报事故进行侦破，于2008年11月8日查实这起事故，之后还查清了瞒报事故有关情况。
按照河南省委、省政府要求，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局于2008年11月9日会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院和郑州市政府等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。另外，根据河南省委、省政府主要领导指示，由河南省纪委、省监察厅牵头，检察机关、公安机关参加的联合调查组，于2008年12月15日至12月30日，对荥阳市崔庙东升煤矿“5.4”重大煤与瓦斯突出事故及事故瞒报背后的腐败问题进行了调查。经过现场勘察、询问谈话、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，发现并查清了一些涉及事故及瞒报事故背后的腐败问题，提出了对事故责任者、隐瞒事故人员和涉及事故及瞒报事故背后腐败问题的有关人员的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）东升煤矿历史演变及其矿井有关情况
东升煤矿位于河南省荥阳市崔庙镇马寨村，始建于1997年10月，1998年12月建成投产；矿井绝对瓦斯涌出量为2.36立方米/吨，相对瓦斯涌出量为16.9立方米/吨，为煤与瓦斯突出（以下简称突出）矿井；所开采的二叠纪山西组二1煤层为倾斜煤层，倾角14-16度、平均厚度6.43米，煤层顶板附近普遍存在一低缓角度断裂面，其上盘地层较陡，构成了上下盘地层和构造极不协调的滑动构造，瓦斯含量为18-27立方米/吨，属严重突出危险性煤层。
河南省煤炭与铝土矿资源整合领导小组办公室于2005年以豫资源整合办〔2005〕11号文件批复该矿为单独保留矿井。河南省煤炭工业管理局于2006年3月对东升煤矿技术改造初步设计予以批复。河南煤矿安全监察局郑州监察分局于2006年7月对东升煤矿技术改造初步设计安全专篇予以批复。荥阳市煤炭管理局于2006年8月批准东升煤矿开工进行技术改造。
东升煤矿井下现有西翼12采区、东翼13采区两个采区和东翼11采区的运输上山、回风上山两条上山巷道，其中西翼12采区为技术改造区域（以下称西翼技术改造区域），东翼13、11采区为非技术改造区域（以下称东翼非技术改造区域，于2007年停止采掘活动）。目前，东升煤矿仍处于技术改造阶段（技术改造后，生产能力由6万吨/年提高到15万吨/年）。实际上，东升煤矿自2007年以来未完全按照技术改造方案施工，在西翼技术改造区域长期进行边技改边生产的违法违规行为，尤其是于2008年5月3日在东翼非技术改造区域施工掘进11101巷道，最终导致事故发生。期间，荥阳市煤炭管理局于2008年3月3日组织进行了东升煤矿春节后的复工验收工作，并于3月底同意其开工继续进行技术改造工程施工。
东升煤矿采用三个立井（主井深251.45米，直径4.0米；副井深251.45米，直径4.5米；风井深244.46米，直径2.6米）单水平开拓和中央并列式全负压通风方式，风井安装2台BK54-6-NO18型轴流式通风机（一台工作，一台备用），通风能力1560-1620立方米/分钟。
东升煤矿设置有两回路供电线路；安装有KJ101N型安全监测监控系统，并与荥阳市煤炭管理局安全监测监控系统联网；西翼技术改造区域采取了“四位一体”防治突出措施，并安装有瓦斯抽放系统；东翼非技术改造区域没有采取防治突出措施。
（二）东升煤矿证照情况
东升煤矿采矿许可证证号为4100000720227，有效期至2010年11月；还没有办理安全生产许可证、煤炭生产许可证和工商营业执照。矿长吴铁山，其矿长资格证证号为XA40604K133，有效期至2008年5月3日；安全资格证编号为安全资证豫字第0005589号，有效期至2009年8月3日。
（三）事故地点有关情况
发生事故的地点为11101巷道掘进工作面。11101巷道位于东翼11采区中部，距东翼11采区运输上山煤仓约80米，从正对二联巷口处在实体煤中向西掘进。该巷道于2007年停止掘进时，总长度约4米。2008年5月3日八点班，矿长吴铁山和和副矿长史建泉带领人员在11101巷道安装了运输、通风设备。当日四点班，吴铁山安排人员开始恢复掘进11101巷道（上宽2.0米、下宽3.0米、中高1.8米，采用矿用工字钢对棚支护，棚间距0.5-0.6米），到事故发生时，又掘进约4米，总长度约8米。
（四）对东升煤矿的安全生产监督管理情况
荥阳市煤炭管理局负责全市煤矿的安全生产监督管理工作，并向东升煤矿委派了负责安全、技术的副矿长，其下设的煤管二站对包括东升煤矿在内的5个煤矿实施安全生产监督管理，并派出1名副站长和2名站员24小时驻东升煤矿开展安全生产监督管理等工作；荥阳市安全生产监督管理局负责全市安全生产综合监督管理工作，具有督促、协调荥阳市煤炭管理局等部门和各乡（镇）做好安全生产工作的职责。另外，荥阳市崔庙镇政府也负责对东升煤矿进行安全生产监督管理。
二、事故发生经过、抢救情况
2008年5月4日零点班，东升煤矿包工队负责人徐志述组织召开班前会，共安排36人下井作业，其中西翼技术改造区域20人，分别在12101运输巷打瓦斯抽放钻孔和在12021采煤工作面上部配采面采煤；东翼非技术改造区域16人，分别在11101巷道掘进工作面进行掘进作业和在11采区上山更换支架。2008年5月4日6时13分许，东升煤矿地面监控室值班人员通过安全监测监控系统发现11101巷道掘进工作面处的瓦斯浓度由0.02%突然升高到99.6%，立刻向矿长吴铁山等人汇报，并通知井下立即撤人；在12021采煤工作面运输巷的瓦斯检查员常福顺接到电话后，组织西翼技术改造区域作业人员撤离升井。得知事故情况后，矿长吴铁山、副矿长慎文成从副井下井，并在主井东大巷发现3名已经窒息死亡的作业人员。随后，东升煤矿开始自行组织抢救，撤出了在西翼技术改造区域工作的20名作业人员。当天14时许，井下瓦斯浓度降低，东升煤矿开始安排人员清理东翼非技术改造区域事故现场，分别在11运输上山一部镏子头、一联巷西口、一联巷东口、二部镏子头、二联巷、二联巷东口处找到1、2、1、1、3、5具遇难作业人员遗体。最后1具遇难作业人员遗体到5月6日12时许被找到后，抢救工作结束。这次事故共造成东翼非技术改造区域的16名作业人员遇难。
三、事故性质和原因
（一）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省荥阳市崔庙东升煤矿“5.4”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
（二）直接原因
东升煤矿违法违规掘进11101巷道，诱发突出是导致事故发生的直接原因。
（三）间接原因
1.东升煤矿不按照矿井技术改造初步设计方案施工，擅自在东翼非技术改造区域违法违规组织掘进，且在没有采取防治突出措施情况下，违章指挥作业人员在有严重突出危险的区域冒险作业。
2.东升煤矿主要负责人未依法履行安全生产管理职责，安全管理混乱，存在重大事故隐患。矿长资格证过期失效，部分副矿长无安全资格证；安全教育和培训不到位，从业人员安全生产意识淡薄，在11101巷道掘进工作面出现响煤炮声突出预兆时没有及时撤出作业地点；存在通风系统不完善（特别是由于矿井11采区没有专用回风巷，造成事故扩大）、违反国家规定将井下全部工程承包给包工队并以包代管、长期存在“不按照技术改造方案施工和边技改边生产”的违法违规生产行为等重大事故隐患。
3.荥阳市煤炭管理局、崔庙镇政府煤矿安全生产监督管理工作不到位，对东升煤矿存在的安全管理混乱状态和重大事故隐患督促整改不严格，对东升煤矿在东翼非技术改造区域违法违规掘进11101巷道的行为监管不力，放任、纵容东升煤矿违法违规生产；荥阳市安全生产监督管理局未尽到安全生产综合监督管理职责，督促、协调煤矿安全生产监督管理工作不到位。同时，中共荥阳市委和荥阳市政府贯彻、落实、执行党和国家有关安全生产方针政策不到位，煤矿安全生产监管工作不力，督促、协调查处东升煤矿违法违规生产行为不到位。
四、对有关责任者的处理意见
27人被移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有14人给予党政纪处分。
按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94号）的要求，东升煤矿由郑州市人民政府予以关闭。
五、防范措施
（一）荥阳市突出矿井必须强化防突管理，严格执行“四位一体”综合防突措施，并按规定布置专用回风巷和实行分区通风，确保通风系统合理、完善、可靠。
（二）荥阳市各技术改造煤矿要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产现场管理，明确安全生产责任，严格排查各类事故隐患，并严格按照技术改造设计施工，严禁在矿井非技术改造区域施工和边技改边生产等违规行为。
（三）荥阳市有关部门和各煤矿企业要加强煤矿安全生产教育和培训，提高煤矿从业人员安全意识，提高其安全生产水平和灾害防范意识，杜绝违章作业、抵制违章指挥，防止重特大事故发生。
（四）荥阳市各级政府和负有安全监督管理职责的部门要按照各自职责，加强对煤矿企业的安全生产监督管理，及时督促整改“将井下全部工程全部承包给包工队以包代管、通风系统不完善”等重大事故隐患，严肃查处“在矿井非技术改造区域进行生产、边技改边生产”等违规行为。同时，要建立健全事故信息传递网络，完善事故信息报告机制，严厉打击瞒报事故行为。
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