一．事故情况
1996年2月23日，正月初五。山东省沂水县酶制剂厂的职工节后头一天上班，人们见了面互相拜年，预祝新的一年平安发财、合家欢乐。上午9时，四车间保全班长陈继先和保全班的几位小伙子有说有笑地来到车间新安装的3号发酵罐前，准备作投料前的检查。陈继先率先进入罐内检查，发现轴瓦坏了，便向车间主任汇报，车间主任安排维修。保全工张国栋、谭庆超人罐维修，在焊接时，释放出大量烟雾。在正常情况下，如果过滤器将无菌空气放入罐内，形成强制性空气对流，继续作业是没有问题的。但这次2人感到气味异常，有棉布燃烧味，随上罐向车间主任报告。车间主任同陈继先等人一起检查，判断可能是总过滤器出了故障。这时副厂长冯立华、石砚州也来到现场，大家拆开过滤器后，发现过滤用的棉花、活性碳已经自燃冒烟，罐内棉布燃烧味正是由此而来。
就在副厂长与有关人员离开现场后，张国栋又进罐内，陈继先有点不放心，便下罐看个明白，结果也昏倒在罐内。谭庆超已经知道罐内危险，但不知罐内有何种毒气，救人心切，便急乎乎地找来一条毛巾，在场的张正友也找来一条毛巾，二人将毛巾浸湿围在嘴上，先后进入罐内，结果也无济于事，同样昏倒。此时在场的还有四人，只有张在国是男职工。张在国将一件工作服浸湿围在嘴上，刚下了一半，工作服滑落到脖子上，他扔掉工作服，又找了一具防泄氨用的防毒面具戴在头上，迅速下到罐内……
到了这时，在场的几位女工才猛然醒悟，急忙跑去向厂领导报告。厂领导一边向消防队打电话要求支援，一边赶到现场组织抢救。等消防队员赶到，将罐内5人一个一个地救上来时，5条生命已经无法挽回。
3号发酵罐质量不合格，总过滤器内的压板加强筋断裂，被压板压在下边的花板失去平衡，向一边倾斜，被花板压在下边的过滤介质棉花、活性碳被空气气流吹着往上窜，与罐体摩擦产生高温，引起棉花、活性碳自燃，产生了大量一氧化碳造成事故。
二．评析
这起事故，事前有了征兆，只要稍加注意，是完全可以避免发生的。只因该厂从厂领导到工人麻痹思想严重，管理制度不完善、不落实，平时安全生产教育放松，安全意识淡薄，就此被夺走了五条生命。如果在设备发现故障的那时，两位前来现场的厂领导中，如有一位安全意识较强，能对工人提示一下“人先不要进入，待处理好再进入”，事故完全可以避免的。又如，张国栋等工人能不草率鲁莽行事，悲剧也不会酿成。
工人进入设备、容器作业，企业应有进入设备、容器作业办证审批管理制度，工人任意进入设备、容器自由作业，极易发生恶性事故。企业提高全员安全意识，完善管理制度，认真贯彻执行管理制度，是控制恶性事故发生的根本途径。