事故经过：
1994 年 4 月 25 日 8：10，某装置裂解乙班外操进行切出急冷油循环泵出口过滤器（FD-106）操作时，未开 FD-106 的旁路阀便将 FD-106 的进出口阀关闭，造成急冷油循环泵 GA-104A,C 出口憋压，GA-104A 跳闸，GA-104C不上量，泵出口压力（PIA-164）为 0.3MPa，GA-104B 自启动，因裂解炉急冷器断油，进入 DA-101 的裂解气温度高达 495℃，DA-101 塔顶温度最高达 140℃，DA-104 顶温上升至 46℃，险些造成 DA-101 塔设备损坏和装置全线停车。因内操发现及时，当班人员立即打开 FD-106旁路阀，启动 GA-104A等。
原因分析：
操作错误。
整改措施：
严格执行操作规程。