事故经过：（为什么采用非国际单位制的“ml/m3”）
1994年 5月 6日 1：00 起，某装置碳二加氢反应器DC-401A 床层温度开始下降，至 5：00, 反应器出口在线分析AR-4011 所指示的乙炔浓度 1ml/m3（ppm）， 判断为刻度表指示不准。6：00 发现乙烯精馏塔 DA-402 塔压上升，7:00，DC-401A、C 均无温升，判断为硫化氢中毒。
7：40 以后，加大了碱洗塔的补碱量，碱泵 GA-205A、B 两台运行，开补碱调节阀 FCV-249的旁通阀。加样分析碱洗塔塔顶裂解气 S-231的洗合格，分离加紧对 DC-401B 的置换、干燥工作，至 9：00 将 DC-401B 切入，DC-401A 切出，注入氢气，入口温度为 TRCA-405 控制在31℃， 至 9： 37， DC-401B 上部床层温度 TUI-417为 29℃， 中部 TUI-418为 49℃,下部 TUI-419为 80℃，出口TUI-420为77℃，当时还没有注入粗氢，这说明该台反应器催化剂活性不够，已经中毒，9：40 立即将反应器由 B 切回至 A 台，并投用开工换热器 EA-454，切断DA-401与 DA-402 之间的联系，分析裂解气干燥器出口 S-271 中硫化氢浓度为 20 ml/m3，分析碱洗塔塔顶 S-231 的硫化氢浓度为 l ml/m3， 分析碳二加氢反应器入口 S-411中的硫化氢浓度为20 ml/m3，此时可以认为系统内仍存有大量的硫化氢，硫化氢是强极性分子，其极易被裂解气干燥器 FA209A 内的分子筛吸收，当裂解气中硫化氢超标时，硫化氢被分子筛吸附，但8：00 以后裂解气中硫化氢≤1 ml/m3时,裂解气经过 FA-209A后，被分子筛吸附的硫化氢脱附出，所以造成了 FA-209A后的硫化氢达到 20 ml/m3。10：00 加紧对 FA-209B的降温，于 11：00将FA-209由A切至B运行， 再取样分析S-271硫化氢≤1 ml/m3， S-231硫化氢≤1 ml/m3，但 S-411 硫化氢 20 ml/m3，12：30，开EA-454旁通大阀，13：00 分析绿油洗涤塔顶 S-402硫化氢为5 ml/m3， 将PV401-2排放火炬置换DC-401入口管线后， 分析S-411硫化氢2 ml/m3，13： 00将DC-401再由A切至B台运行， 此时分析S-411硫化氢5 ml/m3， 便立即切出DC-401C，反应器出口乙炔于 14：20合格。FA-209 切换以后 S-411 硫化氢仍然超的原因是：DC-401A、C 仍然在线，催化剂以前也吸附了大量的硫化氢，在进料中硫化氢合格时，催化剂将所吸附的硫化氢脱附出来，随着碳二物料进入 EA-454 部分冷凝，进入绿油洗涤塔 DA-408 回流到DA-401，硫化氢进入碳二气相从而使 S-411 硫化氢超标。当 EA-454 旁通大阀打开以后，物料不经过 DC-401C,故其吸附的硫化氢也无从脱附， 所以 13： 00 分析 S-402硫化氢 5 ml/m3。13：30 切入 DC-401B,反应器 B、C 运行时，S-411 硫化氢又上升到 5 ml/m3，是因为 DC-401C在线，仍然在脱附以前吸附的硫化氢。15：30 分析乙烯精馏塔乙烯产品馏出口 S-424 中硫化氢≤1 ml/m3，乙烯精馏塔釜 S-422 硫化氢>50 ml/m3，且 11：20 分析脱乙烷塔釜 S-401中硫化氢≤1 ml/m3，这说明硫化氢可以用精馏的方法来分离，且其挥发度与乙烷相似，比乙烯的挥发度小。
原因分析：
分析数据不准；碱洗系统内黄油较多，油硫乳化，严重降低其对酸性气体的吸收效果；碱洗塔 DA-203 改造成填料塔以后，塔内的持碱量大幅度减少，操作弹性减小；乙醇胺系统吸收剂更换为 N-甲基二乙醇胺后，对硫化氢的吸收率明显降低，一般在 40％左右，碱洗塔长期超负荷。
整改措施：
1、增加对碱的分析频次；
2、规定最小补碱量为碱洗塔入口硫化氢浓度(ml/m3)×2kg/h；
3、如在一个班内发现反应器床层温度下降≥5℃，必须立即对系统进行检查、调整。
点评：裂解气碱洗不合格，导致下游碳二加氢催化剂 H2S 中毒或乙烯产品 C02含量超标。要严格碱洗塔的操作，特别是在装置运行负荷出现比较大的调整、裂解炉切换原料或原料质量出现比较大的波动、裂解炉进行切换及烧焦操作时，要密切监控进、出碱洗塔裂解气中酸性气体的含量，及时地对碱洗塔的操作进行相应的调整，确保碱洗合格。