2007年6月28日10:20左右,云锡集团新建矿业有限责任公司1613坑15川天井上方平巷发生一起一氧化碳中毒的较大事故,当场造成2人死亡,因现场人员盲目施救又造成3人一氧化碳中毒死亡,事故共造成5人死亡,9人住院治疗,直接经济损失达80万元。
一、事故相关单位基本情况
云锡集团新建矿业有限责任公司(以下简称云锡新建公司)是2003年并入云南锡业集团公司的具有独立法人资格的单位,该公司营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、法定代表人,安全管理人员安全资格证书齐全有效。
2002年1月1日至2007年12月31日,个旧市森源有限责任公司(以下简称森源公司)承包云锡新建公司矿区采矿许可范围内的1450一1790米水平区域的采矿工作。2007年3月云锡新建公司与森源公司签订了劳务安全生产责任状。森源公司制定了安全生产管理制度,与各生产队组(包括1613坑)签订了安全生产责任状。森源公司无安全生产许可证,专职安全管理人员无安全任职资格证书1613平坑位于云锡新建公司采矿范围内-系1998年由个投资兴建,该坑与1450和1650等平巷相互连通。1613坑为平硐开拓,现开拓深度达2.5千米,通风方式以自然通风为主,辅助局扇局部通风。事故点属1613坑15川,独头掘进,距坑口2.4千米,斜长38米、坡度65、规格1.2×1.2米的斜井上方有一约8米长的平巷。2006年1月19日,经云锡新建公司同意,森源公司整合了1613坑,成为云锡新建公司的一个集体劳务生产单位。1613坑日常工作由童海波(以个旧市东正选厂厂长的身份持有安全技术任职资格证)负责,童海波与坑内四个生产队组签订了安全生产责任状。
二、事故发生及救援经过
2007年6月27日18点左右,1613坑15川38米斜井上方平巷进行了爆破作业,炸药使用量约13.7千克。6月28日早8点马宗银、黎绍贵、黎绍忠、马跃啟到达15川准备再次进行爆破作业,他们按照惯例用高压风向作业面吹风约1个半小时左右。黎绍贵、黎绍忠顺着梯子先行爬上斜井,随后,马宗银也爬上斜井。当马宗银看见前面两人坐在厢木上不会动后,退到了斜井脚,要马跃啟跑出坑叫人来救。
当班安全管理员张有金得知情况后带领代正德等六人进坑,张有金撕烂一件衣裳浸水后,每人发一条蒙住嘴向斜井里爬,结果造成张、代等人先后中毒,其中张、代2人死亡,代当场摔落斜井井底。
10:00点左右,闻讯前来救援的当班主要管理人员童伟与卡房镇的医生马利国带着急救箱赶到事故发生地。童伟在不听马利国劝告的情况下,再次带人用撕碎的衣裳条浸湿后蒙着鼻子拿着氧气袋再次爬上斜井,又造成中毒死亡,其它人员被迫撤下,随后赶来的救援人员被医生马利国所劝阻没有贸然施救,避免了事故的进一步扩大。
12:40,云锡新建公司总经理张世文接报后,一方面要求立即电话通知坑口负责人,禁止人员进坑。同时,组织救援人员带着一氧化碳监测仪、氧气监测仪赶往现场。约14点,救援人员在斜井脚测出CO的浓度42PPm,距斜井脚上方5米处测出CO的浓度100PPm,10米处测出CO的浓度200PPm。救援人员把4 0米风带接到了斜井顶部,经通风稀释一氧化碳浓度后,把童伟、张有金、黎绍忠、黎绍贵四人的遗体拿下斜井。
15:40左右,云南锡业公司安全处接报后,立即报告个旧市安全生产监督管理局,并调集安技人员及3台空气呼吸器于16:50赶到1613坑口救援。
红河州、个旧市安监局、云南锡业公司安全处等有关人员及时赶赴现场组织指挥救援。晚上22点多,将死亡人员抬出坑口。
三、事故原因分析
经“6.28”较大中毒窒息事故调查组调查认为,该起事故是一起责任事故。事故的主要原因如下:
(一)直接原因
1、设备设施、环境存在严重缺陷
一是15川探矿工程,通过38米斜井加8米平巷,属独头掘进,客观上导致通风不畅,有毒有害气体不能排出作业面,作业环境存在极大的事故隐患。二是15川探矿工程通风设施、设备存在严重缺陷,在斜井掘进至38米,平巷掘进至8米时,通风设备设施未能及时跟进到位,虽在15川设有局扇,但设置位置不当,且风带未能跟进到作业面,仅靠打眼用3.5立方米的高压风进行送风,不能把炮烟等有毒有害气体排出,远不能满足作业安全要求。
2、人的不安全行为
一是作业者安全意识和安全技能低下,未能及时察觉作业面存在的危险,在出现中毒症状时,仍然冒进,导致事故发生。二是现场管理人员不具备基本的安全知识和技能,在未采取任何安全措施的前提下,严重违章指挥,贸然率领人员救援,导致事故的扩大和升级。三是作为当班主要管理人员童伟的极端违章指挥行为,不能冷静分析现场情况,没有意识到可能产生的严重后果,不采取有效的安全措施,不听医生的劝阻,强行违章指挥,带领其他人员冒险施救,使事故更进一步扩大,也导致其自身死亡。
(二)间接原因
一是现场安全管理存在严重缺陷,作业现场存在通风不良、设备设施存在严重缺陷的重大隐患,未能引起应有的重视,相关管理人员未能及时检查发现并采取有效措施整改。二是生产技术管理工作严重滞后。作为坑下探矿工程,无最基本的施工设计和安全技术措施交底,盲目施工,导致危险因素不断增加,又未采取措施及时整改。三是各级安全教育培训工作力度差。各级单位未按有关规定对从业人员和坑口安全管理人员进行安全教育培训,作业人员和管理人员安全意识和技术素质低,缺乏必要的安全知识和安全操作技能,对作业场所存在的危险因素不能及时察觉,在救援过程中不采取安全有效措施而严重违章贸然施救,导致事故扩大。四是安全基础管理工作差。1613坑口未建立安全生产管理的基础台帐,安全管理无序,随意性大,对存在的各类隐患无整改措施和监督机制；森源公司对整合坑口的安全管理工作不重视,存在失管、漏管的现象；云锡新建公司对整合坑口及劳务队组安全管理力度、措施不到位,对工程项目未全面纳入管理和监控,对前期检查(6月12日.)发现的1613坑15川通风存在的问题未及时跟踪检查,督促整改。一些各级各类安全管理人员未持证上岗。五是缺乏事故应急救援预案、现场应急救援措施失当。森源公司未制定事故应急救援预案,各级各类人员缺乏必要的救援知识,事故发生后自己贸然组织救援,不及时向上级报告,从而进一步扩大了事故。
四、事故教训及防范措施
事故所造成的损害是严重的,教训十分深刻。一是设备设施特别是通风设施存在着严重缺陷,作业环境存在明显的不安全条件；二是人的不安全行为,违章施救,冒险指挥；三是现场安全管理工作差,对存在的隐患未能及时整改；四是各级安全教育培训工作差,各类管理人员安全意识和安全技能低下；五是事故应急救援机制存在严重缺陷,导致事故扩大。
(一)企业要严格执行国家安全生产的方针政策,切实履行安全生产主体责任。建立安全生产管理机构,配置专业技术强的专职人员,认真排查治理生产安全隐患,建立长效机制,确保企业生产安全。
(二)各级人民政府及相关部门要加强与云锡集团公司研究整合企业的安全监管工作,确保区域内的生产安全。生产经营单位要执行安全生产属地管理的原则,接受当地人民政府对安全生产的综合监管,做到群防群治,确保安全。
(三)云锡集团公司及下属二级厂矿要加大对整合矿山的监管力度,使之尽快达到安全生产条件；对承包作业组织,要求具备安全生产条件方可组织生产。立即对其他承包、挂靠作业单位进行检查、清理、审核,发现隐患的要限期整改,限期整改后达不到安全条件的要求,要予以关闭,确保整个公司的安全生产。
(四)云锡集团和新建公司要认真执行《生产经营单位安全培训规定》(总局的3号令),加大对企业员工的培训力度,落实金员培训,必须建立和完善人员教育培训台帐。主要负责人、安全管理人员、特种作业人员必须做到持证上岗。
(五)云锡集团公司及下属二级厂矿要认真清理所有生产单位的应急救援预案,制定符合实际的救援预案,适时演练,防范事故及其次生事故,尽力减少人员、财产损失。
(六)云锡新建公司要对所有劳务队组及整合坑口组织全面的全检查,特别是对坑下通风系统和各类危险源点,对存在的隐患必须落实切实可行的整改措施。
(七)云锡新建公司要狠抓各项规章制度的贯彻落实,保障国家法律法规和技术标准的有效实施,加大现场安全检查力度,及时发现和整改事故隐患,确保安全生产。
(八)云锡集团公司和新建公司要按《安全生产许可证条例》、《非煤矿山安全生产许可证实施办法》等规定要求,认真做好整合单位《安全生产许可证》的申办工作。推进整合单位实现资源、资产、生产系统、管理上的有机整合,全面提升被整合单位的本质安全程度。