(一)灾害资料摘要：
行业种类:仓储业
灾害类型:与有害物等之接触
媒介物:有害物
罹难情形:重伤男36岁,工作经历:当日.
(二)灾害发生经过:
XX年X月X日晚上十时二十分，某农产加工所有限公司劳工甲在操作氨回流系统的阀门，要打开右边起第三只阀门时，被漏喷出之氨喷到，导致头部、颈部、右手受伤，并吸入氨气，领到乙班接获甲电话通知氨气外泄，赶到现场处理，发现甲被氨气喷到头部，机房冷冻系统氨回收管线右边起第三只阀门漏泄，就戴着滤毒罐式防护具进入该处，将该只阀门锁紧，即不再漏泄，劳工甲另外被其它人员开车送到奇美医院住院疗伤。
(三)灾害原因分析:
本灾害可能原因为罹难者甲于ＸＸ年Ｘ月Ｘ日晚间十点二十分操作打开右边起第三条冷冻库冷媒循环管在线之阀门时，因该阀门之阀盖松动，喷出氨气，致发生本灾害。依上述分析本灾害可能原因如次：
1.直接原因：于操作过程中遭受氨气泄漏喷溅致受伤。
2.间接原因：冷冻系统冷媒循环管在线之阀门因长期使用未检修，致操作中阀盖松动，导致漏泄氨气之不安全环境因素。
3.基本原因：未能有效防范冷媒循环管在线阀门盖可能松动产生氨气漏泄造成危害之管理，监督缺失所致。
(四)灾害防止对策:
1.雇主应依事业之规模、性质，实施安全卫生管理；并应依中央主管机关之规定，设置劳工安全卫生人员（劳工安全卫生作业主管）实施自动检查。
2.雇主对其设备及其作业，应订定自动检查计划实施自动检查。
3.雇用劳工从事工作应对劳工施以从事工作及预防灾变所必要之安全卫生教育、训练。
4.雇主对于经中央主管机关指定之作业场所应依规定实施作业环境测定；对危险物及有害物应予标示，并注明必要之安全卫生注意事项。
5.雇主对于劳工有暴露于高温、低温、非游离辅射、生物病原体、有害气体、蒸气、粉尘或其它有害物之虞者，应置备安全卫生防护具，如安全面罩、防尘口罩、防毒面具、防护眼镜、防护衣等适当之防护具，并使劳工确实使用。
6.使劳工处置丁类物质（氨）合计在一百公升以上时，应置备该物质等漏泄时能迅速告知有关人员之警报用器具及除却危害之必要药剂、器具等设施。
7.使劳工从事制造或处置丁类物质（氨）时，应设置洗眼、淋浴、漱口、更衣及洗衣等设备。但丁类物质之作业场所应设置紧急冲淋设备。