事抄纸机白水槽清理作业接触缺氧空气窒息死伤灾害

　　(一) 行业种类:纸浆，纸及纸制品制造业

　　灾害类型:与有害物等之接触

　　媒介物:有害物

　　罹难情形:死亡男 22 岁,工作经历:5 个月

　　轻伤男 53 岁,工作经历:14 年 10 个月

　　(二) 灾害发生经过: XX 年 X 月 X 日上午五时，某造纸股份有限公司成功厂五号抄纸机开始停机准备保养及清理白水槽，早上八时上班起起由领班甲及外籍劳工乙两人负责清洗白水槽，于八时十五分起打开白水槽底部泄水阀泄水约一小时后，甲于白水槽人孔处观察闻到刺激性微臭味道，即叫乙不要下槽，当他去换工作服回来时不见乙，即往槽内呼叫没回应，赶紧叫抄纸副主任丙来处理，丙过去查看亦于槽口闻到刺激性臭味，先以手电统筒照入槽内没看到人，便广播丁是否在别处，之后先通风打入空气槽至内，并以电灯照明，才看到乙的帽子掉在槽内梯脚处，丙便下槽查看，在另一抄纸机作业之外劳亨利亦随后下槽，下槽后丙即感觉呼吸困难及昏眩，虽然看到乙斜躺在梯脚后面，但因丙感觉非常不适，一面向上呼叫支撑不住，一面爬梯至一半时，由同事拉出白水槽，丁亦随后被拉出，一同送医治疗观察。该厂机械维修员戊于 XX 年 X 月 X 日上午九时许，在五号抄纸机后段从事机械保养，看到前段部份有很多人聚集，即前往看到丙及丁有人扶着，表情很难过，但意识很清楚，又听到有人在槽里，即带着防毒面具及绳子进入槽内，将躺在槽底之乙用绳子绑住救出槽外，由厂长己及庚班长施以 CPR 后，三人一起送医院，乙经急救不治死亡。

　　灾害现场位于五号抄纸机白水槽处，该槽长六六 0 公分、宽三 00公分、深约三一 0 公分，槽容量约六十五立方米，槽顶部设 42×55 公分人孔，槽下方接近底部设泄水阀。

　　(三) 灾害原因分析：

　　罹难者乙未遵守该厂清洗白水槽之规定步骤与注意事项及主管之吩咐，即自行由人孔下梯进入槽内至底部时，暴露于缺氧之空间产生窒息而斜躺在梯脚处，惟乙于救出后经送医急救不治死亡。 本灾害发生原因分析如下：

　　1.直接原因：暴露于可能缺氧之白水槽内。

　　2.间接原因：

　　（1）不安全状况：白水槽于泄水槽内底部沉积废纸浆渗出发酵之甲烷、硫化氢等物质滞留于槽内。

　　（2）不安全动作：未遵守清洗白水槽规定之步骤雨注意事项及主管人员之吩咐，即自行进入槽内。

　　3.基本原因：

　　（1）缺乏警觉及语言上沟通不良。

　　（2）缺氧作业主管人员未受特殊有害作业主管安全教育。

　　（3）劳工安全卫生业务主管未受甲种劳工安全卫生业务主管安全教育。

　　(四) 灾害防止对策：

　　1.雇主雇用劳工人数在 100 人以上之事业单位担任劳工安全卫生业务主管者，应受甲种劳工安全卫生业务主管安全教育。

　　2.对缺氧作业主管人员应接受有害作业主管安全教育。

　　3.加强对外籍劳工之安全卫生教育训练及语言上之沟通，使外籍劳工确实遵守清洗白水槽规定之步骤及注意事项，并实施测定及使用防护用具，并确认无危险之虞始进入槽内，预防灾害之发生。