一、事故基本情况：
2010年3月份恒昌公司普陀区南线污水总管工程项目部撤离后，总监理工程师谢某离开舟山，实际监理员为晏某。发包单位派驻的工程师黄某由于工作原因调离原岗位，由副科长李某负责，李某派该工程科办事员徐某进行现场管理。事故发生前，该项目4号泵站代30#井底部封堵墙未拆除，整个项目未竣工验收合格，但项目部已经撤离，项目经理已核销。2010年3月26日上午徐某接到设备安装方电话通知4号泵站的井水已经抽干，具备条件进行封堵墙的拆除工作。随即徐某向李某汇报，并告知施工方恒昌公司劳务作业负责人张某已将井水抽干，可以进行封堵墙拆除工作。
2010年3月26日临近中午，张某指派劳务作业人员范某和卢某两人到井下进行封堵墙的拆除工作。11时20分左右范某、卢某到4号泵站的门卫处取了锤子和扁凿后就来到代30#井旁准备下井作业，11时30分门卫邵某从门岗出来看到未佩戴防毒面具和安全带的范某先行爬入井内，于是邵某沿着围栏走向4号泵站正门，准备去查看两名工人作业。待邵某走进正门，卢某把工具放在井口也跟着下井了。当邵某到达井口位置时，看到井口草坪上放着锤子和扁凿，旁边还有雨衣、雨裤，于是朝井内大喊范某的名字，喊了五、六声后，发觉没有人回应，感觉出事故了，立即朝周围搞绿化的员工喊“出事情了”。
事故发生后，4号泵站正在搞绿化的工人纷纷围过来，其中一人向有关部门报警。11时40分普陀消防大队接到报警后迅速出动头车泡沫水罐车、抢险救援车和指挥车前往事发点进行救援。11时49分，救援车到达现场，经过一个小时左右的救援，两名作业工人先后从井下被抬出送往医院。经医院确认溺水死亡。
二、事故性质和原因：
经事故调查组调查核实，认定浙江恒昌建设有限公司3月26日发生的职工伤亡事故是一起生产安全责任事故。造成事故的直接原因是张某在未制订井下封堵墙拆除专项施工方案，同时缺少必要的安全监护人的情况下，指派未受过合格有效安全教育培训并且未佩戴防毒面具和未采取其他有效的防护措施的员工范某和卢某两人进入污水井内施工作业，导致范某和卢某因吸入大量的硫化氢中毒并溺水后死亡。
三、事故责任认定和责任者处理建议：
（一）张某在未制订井下封堵墙拆除专项施工方案，同时缺少必要的安全监护人情况下，指派未受过合格有效安全教育培训并且未佩戴防毒面具和未采取其他有效的防护措施的员工范某和卢某两人进入污水井内施工作业，导致范某和卢某因吸入大量的硫化氢中毒并溺水后死亡。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有直接责任。同时涉嫌违反《刑法》第一百三十四条及刑法修正案（六）第一条规定，构成重大事故责任罪，建议司法部门追究其刑事责任。
（二）浙江恒昌建设有限公司未对从业人员进行有效的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；对井下封堵墙拆除施工未制定专项施工方案，未提出安全防护措施，未进行有效的技术交底，在拆除封堵墙作业过程中未采取有效的安全措施进行防护确保作业人员的安全。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，建议建设行政主管部门对其违法行为予以行政处罚。
（三）浙江恒昌建设有限公司主要负责人任某未建立、健全本单位安全生产责任制；未制定完整有效的安全生产规章制度和操作规程，对从业人员未正确配戴劳动防护用品，缺少有力的制度约束。其行为违反了《浙江省安全生产条例》的有关规定，对事故的发生负有领导责任，安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（四）浙江恒昌建设有限公司普陀区南线污水总管工程（西段）项目经理叶某未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，对从业人员安全教育培训未按照有关规定进行等安全事故隐患未及时采取有效整改措施。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》和《浙江省安全生产条例》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（五）浙江华诚工程管理有限公司晏某未有效督促恒昌公司认真做好井下封堵墙拆除施工的技术交底，同时对恒昌公司在项目未竣工验收合格情况下，撤销项目部这一安全隐患未进行有效的监理。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故发生负有监理责任，安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。
（六）普陀区建设局工程科副科长李某等未能有效履行建设工程施工合同所约定的职责，有效实施工程安全的全面管理，对恒昌公司未开展有效的安全教育培训，井下封堵墙拆除施工未制定专项施工方案，未提出安全防护措施，未有效进行技术交底等的安全隐患监督管理不到位，建议当地监察机关作出相应的处理。
四、安全防范措施:
（一）浙江恒昌建设有限公司要深刻吸取这起事故教训，切实抓好生产安全工作，加强对工程项目部的安全管理，落实各项安全生产责任。制定完善相关的规章制度和操作规程，严格按照《生产经营单位安全培训规定》等有关法律法规的规定，认真落实职工安全三级教育和安全技术培训工作。加强施工现场生产安全管理，坚决防止类似事故的再次发生。
（二）浙江华诚工程管理有限公司要加强工程项目的施工安全监理力度，重视对施工组织设计中的安全技术措施的审查，严格现场监管，杜绝此类事故的再次发生。
（三）舟山市普陀区建设局要举一反三，切实加强对建筑施工单位安全生产的监管，督促企业落实安全生产主体责任，积极开展隐患排查整治工作，加强现场安全管理，确保各项安全措施的落实，预防和遏制安全生产事故的发生。
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