1．事故经过
1994年9月23日，燃气厂防护车间小修班工人王健、刘亚斌在车间主任杨森带领下，去齐大山管道4号排水井处理漏煤气。临行杨森交待：“要做好各方面的准备，需要的东西全带着”。王健、王亚斌先后将面具、工具、石棉板、铅油等装上车。于15时50分到达现场，戴好面具下井，将漏气法兰打开，抽出垫圈。16时50分上井。杨森主任查看了垫圈，认为矿建施工的垫圈没有弹性，不合格，要求新制做，吴士华总工程师帮助王健、刘亚斌重剪两个石棉垫圈，涂上铅油，王健、刘亚斌在16时30分再次下井作业。由于矿建施工质量差，两法兰密封面上附着的碎石棉垫太多（是造成漏气的重要原因），所以清除时间较长。最后将新做石棉垫插入法兰，把紧螺栓。杨森问送气行不行，王健、刘亚斌同时点头。杨森离开现场向调度室汇报，16时50分左右，刘亚斌发现王健有中毒症状，用水龙带将其拦腰栓住，井外的人往上拽，中途滑脱，刘亚斌也轻度中毒。17时5分，刘亚斌上井，爬到最后几蹬时，已经不行了，杨森抓住刘亚斌的手，劳研的同志及其它人伸手将刘亚斌救上来。杨森将刘亚斌的面具戴上，下井将王健系好绳并在下面托着，拽到井上，劳研李景纶大夫等三位同志在救护车运行中采取了抢救措施。17时35分送到铁东医院进行抢救，于18时王健抢救无效死亡。刘亚斌经抢救后送劳研住院。
2．事故原因
由于燃气厂25年无工亡，特别是燃气厂历史上戴面具作业从未发生中毒事故而忽视了抢救措施，车间领导对排水井作业没有进行危险预测，没有采取应急措施，抢救不力，贻误时间。
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