1．事故经过
1997年2月27日，早7时左右，洗涤车间丁班七塔外部工孟德俊写完交接班日记后，与同班管理工张秀英打招呼说去外部清扫设备，但未汇报区域班长和值班长，即独自一人离去。
7时40分，甲班在二洗涤开完班前会后，甲班七塔外部工王洪亮去七塔接班，未见到上班的外部工孟德俊，经询问管理工张秀英，得知孟德俊去清扫设备未回，随后王洪亮去七塔现场检查，检查后8时15分用电话告知区域班长“没什么事”。
12时15分，得知孟德俊下夜班没回家，王洪亮立即到二洗涤管理室寻找。二管理室只有宋玉盛一人在岗，其它人均到三塔处理生产问题。宋玉盛告知王洪亮：“岗位无人不行，我不能去，孟德俊的区域设备可能是六塔插板”。王洪亮于13时15分上到本管顶寻找，看到孟德俊在六塔插板下平台躺着。王洪亮一人无力抢救，随即向宋玉盛报告，宋玉盛立即通知燃气厂调度室，调度室立即通知燃气厂防护车间救护班来现场抢救，与此同时通知厂领导和有关科室。党委书记孙秉厚、生产副厂长曲刚、总工程师石勇，率有关人员到现场。13时40分防护站救护班已先行到达并立即实施苏生器呼吸及心脏按摩抢救。而后，将孟德俊抬下距地面十多米的插板二层平台来到地面救护车上，燃气厂卫生所的医务人员在车上继续实施抢救的同时，送鞍钢铁东医院。我厂将此事故情况已先行报告鞍钢总调度室，鞍钢生产部安全技术处，14时10分到达铁东医院，经抢救无效死亡。
2．事故原因
（1）直接原因：孟德俊在无人监护的情况下，违反规定，冒险进入煤气区域清扫。
（2）间接原因：5塔插板长期漏煤气，车间、班组采取措施不力；班组管理有漏洞，交接班工作不到位。
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