检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒

　　事故经过：

　　2007年8月2日20时10分，湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严xx发现三净化站50米放散火灭。便通知三净化曹xx要求将火点燃，三净化曹答复高炉煤气主管压力高达13000pa，要求四净化开放散管放散减压。(四净化站50米放散由于设计存在缺陷放散噪声大，离周边村民住宅较近，为避免村民的纠纷，该放散处于常停状态，除紧急状态下不予使用)。严调随即通知四净化开50米放散阀，四净化站当班人员彭xx、陈xx、李xx、易xx、黄XX》，四净化站当班人员李祯接电话并作了记录，同岗位的黄XX通过控制电脑点鼠标打开50米放散阀管的DNI.6米碟阀，操作完2(3分钟后，三净化站50米放散管已点着火并通知严调，严调随即又通知四净化站关闭50米放散管DNI.6米碟阀，停止放散。仍是四净化站当班人员李xx接电话并记录(此时的时间为20时23分左右)，黄xx通过控制电脑用鼠标操作关闭50米放散管DNI.6米碟阀时，误点击主管道上的DN3米碟阀，正在旁边的值班长彭xx发现黄点击错误，要求黄立即纠正，但控制电脑已执行第一条指令，要纠正必须等该指令执行完毕，4分钟后，第一条关闭DN3米碟阀指令执行完毕后，才执行打开DN3米碟阀的指令。由于DN3米碟阀关闭过程中，煤气通道阻断，压力急剧升高(主管压力升至309kpa，正常压力为1213kpa)。高压煤气将管道U型水封内的水全部压出，造成水封击穿，煤气大量外泄，水封周围形成高浓度煤气区，同时造成TRT因煤气压力超高，保护系统停机，l#高炉炉顶放散管冲开。与此同时，煤调严xx发现高炉煤气主管压力突然下降，经询问一净化、三净化均回答正常，询问到四净化值班长彭xx告知操作50米放散电动阀时，误将高炉出口电动阀关了(调度日志记录此时为20时30分),己通知l#高炉炉顶放散。20时35分严调通知燃气一作业区主任樊x x、四净化站长王xx到厂组织处理。因高炉煤气主管出口DN3米碟阀打不开，造成三水站值班室CO含量超标高达1500ppm，随即通知救护站前往现场处理，同时将情况上报能源中心尹副主任、王副主任、伍科长。

　　作业区主任樊xx接到电话赶到现场，在四净化门口碰到陈琪，并与陈xx一起上到值班室了解情况，彭xx请示樊主任是否恢复TRT,樊答:“先检查漏点”。时间为20时45分左右(在此之前20时41分净化站联络记录显示l#高炉出口电动阀DN3米碟阀已打开)。于是彭xx携带CO报警仪下去检查，樊主任一同前往，来到U型水封处，发现U型水封击穿，大量煤气外泄，想采取补水措施，但感觉己吸入煤气，发生中毒反应，撤离时彭先倒地，樊主任想拖他一下，没有拖动，感觉已支撑不住，本能地走出几步，自己也倒在马路边。此时宝冶检修的二名同志路经该处，发现樊xx倒地，两人将其拖至路口后也中毒倒下。幸遇当晚保卫处南区保卫科现场保卫人员李xx、贾xx、阳xx、唐XX、杨XX在l#高炉区域执勤巡守，发现两名职工从四净化站左侧路口穿越创业路后，突然相继扑倒在地，阳XX立即跑过去查看，发现人已昏迷，即向班长李XX报告，李准确判断应是煤气中毒，立即通过对讲机上报保卫处指挥中心，保卫处指挥中心接报后，立即启动应急预案，上报公司总调度室并迅速通知职工医院、消防大队、生产管理中心、安环部赶往现场，组织施救。

　　四净化站长王xx赶到现场时，樊xx及宝冶的二名中毒人员己被抬上救护车。王在现场没有发现彭xx，立即回值班室，在值班室也末发现彭，询问当班人员得知彭随樊主任检查末回，立即安排当班人员黄美玉在值班室坚守岗位，易延、李帧随其一起去现场找人(仍未按规定佩戴空气呼吸器)，到现场后发现煤气浓度过大，要易延及保卫处护卫人员上楼取空气呼吸器，同时告知现场救援人员有人在水封处失踪，要求立即救援。此时，一作业区副主任谢xx赶到现场，佩戴好空气呼吸器，带领救援人员迸人水封处将彭xx救出，彭已处于昏迷状态，当即送往医院抢救。彭xx于23时50分抢救无效死亡。

　　能源中心副主任尹xx、副主任王xx、一作业区副主任谢xx带领煤气救护站及相关人员在对现场搜救完毕，确认现场再无中毒人员后，立即投人险情排除。在将水封的两个排水阀门关闭后，再将水槽下水等阀门依次关闭，切断了击穿水封的煤气通道，切断煤气外泄，险情得以控制。在确认煤气全部切断后，由尹xx、王xx副主任指挥，谢 xx带领王xx及能源中心相关专业人员、救护站人员对水槽进行补水，达到正常水封高度后，接着打开水封各处阀门。经最终现场CO监测，险情处置完毕。在整个处置过程中，忙而不乱，没有导致事故的进一步扩大。

　　事故原因分析：

　　直接原因:由于四净化站当班人员黄美玉操作关闭50米放散阀管的DNI.6米碟阀时，误操作关闭DN3米高炉煤气主管碟阀，造成压力急剧升高将U型水封击穿，大量煤气泄露。值班长彭基栋、主任樊晖违反作业指导书4.2.12:“当出现U型水封脱封后，值班人员应佩带防毒面具进行U型水封下部作业“的规定，未佩带空气呼吸器进人高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。

　　间接原因:

　　1、能源中心燃气一作业区的领导安全意识淡薄。值班长彭基栋向作业长樊xx请示是否恢复TRT生产时，樊要求:“先检查漏点”。当彭末按规定配戴空气呼吸器下去检查漏点，樊不但没有制止，而且跟随彭一起来到“U”型水封处检查，在携带的CO报警仪显示有大量煤气泄露时，仍违章冒险进入U型水封处检查。

　　2、能源中心安全管理不到位，培训教育不够，应急预案缺乏演练。经查:能源中心对《岗位作业指导书》、《TRT站设备操作规程》、《TRT设备维护规程》、《净化站U型水封及水槽脱封应急预案》、《高炉煤气水封脱封煤气泄露应急预案》都明文规定了带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施。由于培训教育不够，应急预案缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。

　　3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开、关相应阀门，对话窗只有开、关程序，缺乏确认程序，尤其是在黄xx将 DN3米碟阀误点，彭xx及时发现欲更改操作时，因程序设计所限，致使岗位人员对发现的误操作无法及时更正，只能待前一指令完成后，再执行下一指令。

　　防止类似事故重复发生的措施：

　　1、能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评估，不合格不得从事要害岗位的操作。

　　2、针对“8•2”事故中所暴露出来的违章行为，能源中心要举一反三，认真查处整顿职工中的违章行为，提高职工的安全技能、防范意识。

　　3、对四净化站(含其它净化站)操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认程序及误操作更改程序。

　　4、相关部室应加快对四净化站50米放散降噪的技术改造，使其尽快投大使用。

　　5、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化U型水封处及周边水处理等操作室进行安全评估，合理增设CO固定式监测报警系统，加强煤气区域CO监控。

　　6、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。

　　7、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。

　　8、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。

　　9、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时有效地协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。