事故经过：
2006年4月19日13:20，邢钢炼钢厂2#转炉停炉检修，维修车间接到停炉通知后，班长指派机械维检工张XX (男，38岁)、刘XX、郭XX三人到炼钢厂厂房顶部清理2#转炉除尘管道积灰。13:46刘XX到动力煤气回收风机房确认2#炉风机处于手动低速位后，挂上“禁止操作”牌。14:30三人一同上到炼钢厂厂房顶部准备检查2#转炉除尘管道，约在14:50将2#转炉除尘管道东侧人孔打开检查完湿旋出口后，刘XX让张XX、郭XX去打开2#炉西侧除尘管道人孔，张、郭二人却将3#炉除尘管道西侧人孔打开。张XX让郭XX去通知刘XX2#炉除尘管道西侧人孔已经打开了，刘XX接到郭XX通知后，刘XX从2#炉除尘管道东侧人孔进入管道，检查管道内积灰情况，走到西侧人孔处时，却发现除尘管道西侧人孔没有打开，用扳手在人孔处敲了两下没有反应，又返回到东侧人孔处。14:59郭XX又到2#炉除尘管道东侧人孔处找到刘XX，告诉刘说：“风机提速了”，刘感觉情况不对，便和郭XX一同又到厂房西侧去确认，快走到时，刘XX见打开的不是2#炉除尘管道人孔，赶紧告诉张XX说：“打错了”，张XX听到后转身便去盖3#炉除尘管道人孔盖板，刘XX赶紧冲张XX喊：“别关”，喊话的同时，张XX已被吸在人孔处，刘、郭二人迅速跑上去将张XX腿抱住，并打电话通知炼钢调度让风机降速，风机降速后把张从人孔处救出，随即送往市第三医院，经抢救无效死亡。
事故类别：中毒和窒息
事故原因：
经事故调查组调查分析认为，导致本次事故发生的原因主要有以下四个方面:
1、机械维检工张XX在对2#炉除尘管道清理积灰作业时，本应打开2#炉除尘管道西侧人孔，因没有对管道进行正确确认，误将3#炉除尘管道人孔打开，发现开错后，在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳，被吸在人孔处，是导致其煤气中毒死亡的直接原因。
2、炼钢厂现场管理不到位，厂房顶部共有四条除尘管道，包括管道上的人孔在内，没有明显的安全标识，使作业人员在现场不能对除尘管道进行明显辨识，是导致本次事故的重要原因。
3、炼钢厂安全管理工作不到位，在员工安全教育及相关规章制度的落实等方面存在漏洞，致使员工安全素质较差，制订的检修作业前安全预案内容不完善，没有根据除尘管道检修作业程序制订出有针对性的预防措施，是导致本次事故的间接原因。
4、炼钢厂检修作业应急预案不完善，若发现除尘管道人孔打错后，需重新将人孔盖板复位时，必须在风机转入低速运行的状态时方可盖人孔盖板，炼钢厂末针对此种情况做出明确的安全规定或有关作业指导性文件，造成张XX错开人孔后盲目去关闭人孔盖板，也是导致本次事故的间接原因。
事故责任分析及对责任人的处理意见：
1、张XX安全意识差，在没有确认正确的情况下，误将正在运行的3#炉除尘管道人孔打开，发现开错后，在管道负压过大的情况下违章去盖人孔盖扳，被吸在人孔处，属严重违章行为，对本次事故负有直接责任，因本人在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、刘XX、郭XX安全意识差，在同张XX一起进行除尘管道检修作业时，没有对除尘管道进行认真确认，末起到监护作用，对本次事故负有一定责任，分别给予行政警告处分。
3、炼钢厂维修车间主任，作为本车间安全生产第一责任人，安全管理工作有明显失职行为，对员工的安全教育不到位，责任制执行落实不到位，造成员工自我安全防护意识较差，制订的除尘管道检修安全预案存在较大漏洞，对本次事故负有主要管理责任，撤销其车间主任职务。
4、炼钢厂副厂长，作为主管厂长，对基层安全管理工作及现场管理工作监管不到位，对本次事故负有主要领导责任，给予其行政记过处分。
5、炼钢厂厂长，作为本单位安全生产第一负责人，疏于安全管理工作，对本单位员工安全教育工作不到位，对基层安全管理工作监管不力，对本次事故负有一定领导责任，给予其行政警告处分。
预防措施:
1、凡是作业人员点巡检和日常操作中易接触到的部位，尤其是介质管道包括人孔，全部进行规范标识或警示，以方便员工在危险部位作业时，能够有效的进行辨识。
2、加强班组的安全管理工作，班组负责人在开好班前、班后安全会的同时，还要密切注意观察员工的思想动态，让员工在精神状态饱满的情况下去完成生产任务。
3、切实把提高员工的自我防护意识和安全素质教育放在首位，开展经常性、多形式的安全培训和演练，提高员工的安全操作技能。
4、各二级单位要吸取炼钢厂“4•19”事故教训，举一反三开展安全大检查活动，对所有作业场所认真开展危险源辨识工作，做到全员参与，进一步发现潜在的危险因素，完善检修作业前安全预案和岗位安全操作规程。