事故经过:
2006年4月13日,邯钢动力厂检修车间开始对水站2#旁滤器进行月度计划检修,因其它原因4月15日停止了检修。4月26日恢复了对水站2#旁滤器的检修,4月26日8:35分厂部调度会后,检修车间钳工二班开始对水站2#旁滤器进行检修。8:50分水站岗位职工张XX和魏XX在对3#旁滤器进行反冲洗时,看到检修车间钳工二班班长林X等人前来进行检修,就对林X说:“我们正在反冲洗,你们等反冲洗结束后再干吧”。林X回答说:“没问题,我们加着盲板呢”。9:05分林义带领朱XX等组员登上2#旁滤器,林X从2#旁滤器罐顶人孔顺着罐内梯子进列罐内后,立即窒息倒地,联保互保人员副班长朱XX在罐口见状后下去拉林X,也当即倒在罐内,检修工人朱XX见此情景后马上让职工张X到车间向车间领导报告情况。9:10分车间从充氧站搬来氧气瓶向罐内吹富氧,并打开罐底人孔处的轴流风机对罐内进行通风,随后职工马XX下到罐内,在朱XX、刘X、张X等人的协助下将罐内两名职工救出。动力厂调度通知生产部叫救护车。9:35分救护车赶到现场将林X和朱XX送往邯钢医院抢救,朱XX当日死亡,林X经抢救无效于27日23:40分死亡。
事故类别:中毒和窒息
直接经济损失:18万元
现场勘验分析
经现场勘查并调查询问有关人员发现:l、检修人员迸人2#旁滤器进行检修时,没有随身携带便携式测氧仪,检修人员进罐前没有采取其他手段进行氧含量分析;2、进罐前没有打开已经接好在现场的强制通风的轴流风机进行通风换气;3、现场加装的氮气管道盲板没有固定,导致3#旁滤器进行反冲洗时,氮气泄露充入2#旁滤器内,造成2#旁滤器内缺氧;4、恢复2#旁滤器检修没有续办检修工作票。
事故原因分析:
1、在进行2#旁滤器检修时,加装的氨气管道盲板没有固定,导致3#旁滤器进行反冲洗时,氮气泄露充人2#旁滤器内,进罐前也没有进行强制通风换气,造成2#旁滤器内缺氧,是造成这次事故的直接原因。
2、运行岗位职工对本岗位检修工作安全确认落实不力,是造成本次事故的重要原因。
3、动力厂和检修车间领导安全制度落实不到位,安全工作管理不严不细,对职工的安全教育不够,也是造成本次事故的原因之一。
事故责任分析:
1、动力厂检修车间钳工二班班长林X,在检修过程中违反安全规程和操作规程,没有采取安全措施,属严重违章指挥、违章作业行为,且不听警告强行进罐进行检修,应对本次事故负主要责任;
2、检修车间钳工二班副班长朱XX,在检修过程中违反安全规程和操作规程,没有采取安全措施,联保互保不力,应对本次事故负重要责任。
3、检修车间钳工二班职工朱XX、刘X、张X三人,在检修过程中违反安全规程和操作规程,没有采取安全措施,安全意识差,负有一定责任。
4、检修车间副主任张XX,主抓本车间的安全及检修工作,检修安全措施落实不力,规章制度执行不严,安全管理不到位,对本次事故负有直接领导责任。
5、检修车间主任蔡XX,是本车间安全生产第一责任人,对职工安全教育不够,规章制度落实不力,安全管理不到位,对本次事故负有直接领导责任。
6.15000m3/h制氧车间水站岗位没有严格执行检修安全确认制,对事故的发生负有一定责任。
7.15000m3/h制氧车间水站岗位班长王XX,管理不到位,未能严格落实检修安全确认制,负连带责任。
8.15000m3/h制氧车间主任陈XX,是本车间安全生产第一责任人,对职工安全教育不够,安全管理不到位,对本次事故负连带责任。
9、安全科长李XX、副科长贾X,具体主抓厂部安全工作,对本次事故负连带责任。
10、机动科长李XX、副科长常XX,具体主抓厂部检修工作,对本次事故负连带责任。
11、主管设备的副厂长李X,对本次设备检修负有主管领导责任。
12、主管安全的副厂长刘XX,对本单位安全管理不严、职工安全教育不够,职工中存在违章作业现象,负有主管领导责任。
13、动力厂党委副书记张XX,对职工安全教育不够,安全管理工作不到位,负有一定的领导责任。
14、动力厂厂长兼党委书记张X,作为该厂安全生产第一责任人,安全管理工作不到位,对职工安全教育不力,负有领导责任。
防范措施:
1、各级领导要认真落实安全生产责任制,加大设备检修安全管理,要认真制定检修计划,落实安全防范措施,明确每个参加检修人员的安全责任。
2、各单位要加强安全规章制度的完善和执行,结合生产实际并参照国家最新的标准,及时修订完善三大规程,并组织职工认真学习,确保在实际工作中认真贯彻落实。
3、实施安全“无边界合作”,尤其是运行岗位和检修岗位之间要加强横向联系,坚决杜绝违章作业、违章指挥。
4、组织开展“反违章、反事故,遵章守纪、关爱生命”安全月活动,切实提高职工安全意识,反对经验主义,提倡标准化作业。