事故经过及抢救情况
自2006年6月4日济钢燃气发电二期工程高炉煤气净化系统中电除尘器和丝网脱水器引入高炉煤气后，由两台循环水泵为电除尘器和丝网脱水器正常供水。6月10日上午7:40分，发电二车间混合站值班员耿X巡检时，发现水泵房内供丝网脱水器的水泵停止运转，便启动了备用泵，并向混合站班长李XX作了汇报，8点左右李XX向车间副主任庄XX汇报，庄XX要求李XX把给电除尘器和丝网脱水器供水的水泵全停下，并把电除尘器和丝网脱水器的上水阀及溢流阀全关上。随后李XX和耿X到了水泵房关闭了水泵和阀门。6月10日上午9点左右，燃气发电二期工程项目部现场指挥程XX主持召开燃气 蒸汽发电完善项目发电一期工程循环水改造项目会议，会前参加会议的燃气发电厂发电二车间副主任庄XX因煤气洗涤水泵房净水池的水脏，要求清理，程XX同意后并交待二期项目部土建科科长张XX负责安排。张XX联系了济南坤漠建筑工程有限公司负责水泵房土建的负责人张XX，要求其帮忙清理水池，随后张XX与庄XX、张XX三人就清池进行了协调。6月10日下午，张XX安排民工带一台水泵到煤气洗涤泵房抽水清池，抽水期间民工先后几次下池挪动水泵，至11日中午水池内的水基本抽干。
6月10日下午至11日上午抽水期间，燃气发电厂二车间技术员田X、工程科技术员齐XX、混合站班长李XX曾到过现场，二车间主任夏XX、_车间副主任庄XX了解清池排水情况。11日上午李XX曾安排值班员田X“水泵房正在清池，完事后去看看”。
6月11日13时左右，负责抽水的民工邢XX、张XX和平整场地的民工周xx一起吃完饭后回到工地。周XX到离泵房不远的地方平整场地，张XX去了泵房清池，邢XX去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情况，值班员田X随同邢XX一前一后去了水泵房，邢XX在前、田X在后两人相隔约五、六米。田X进入水泵房时，看到邢XX已经下池，头还露在池口，听到邢XX喊了一声下池了。田X跑到水池口看到邢XX倒在池底，池底还倒着一个人(张XX)，随身携带的煤气报警器同时报警(证明池内已有煤气-)。田X立即跑出泵房电话向混合站值班员刘X和班长李XX报告了情况，并大喊救人。周XX听到喊声到达泵房便要下去救人，被田X拦住，周XX电话通知了张XX。据田X叙述，张XX赶到后不听劝阻强行下池救人，中毒倒在池内。
李XX和刘X接到田X报告后，分别向燃气发电厂调度王X和宋XX报告，调度马上通知了总公司调度王X，燃气发电厂厂长孟XX、副厂长马X及车间有关人员。总公司调度王 X通知了济钢医院120急救申心和总公司有关领导。燃气发电厂调度王X因防护站电话没打通，骑自行车到煤气防护站叫上值班防护队员张XX和黄XX，拿了4个呼吸器、2个苏生器，截了一辆黑色轿车于13:20分赶到现场。进入泵房后，三人的煤气报警器同时报警。佩戴好呼吸器，张XX首先下去救人，黄xx与其他先躬到达的人员在水池上面配合救援工作。张XX先后救上张XX、邢XX后上池，到泵房外休息。黄XX接着下池，救上了张XX后，自己却倒在池内。张XX再次下池抢救黄XX，他也倒在池内。此时燃气车间工人郭X(此人曾参加过煤气救护的专门训练)赶到现场，下池救上张XX后，也倒在池中。13:50分左右燃气车间书记李XX、副主任李XX、电焊工张X接到车间主任吕XX电话后，先后到达现场，李XX将郭X救上，李XX和张X将黄XX救上，14:10分左右现场抢救工作结束。李XX、李XX、张X三人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黄土防止鼻夹脱落的措施，三人均安全上池。水池内煤气中毒的六人先后被救上后，及时送往附近的济南第三人民医院抢救，经抢救无效死亡。
事故类别：中毒
直接经济损失：146.2万元。
事故原因分析及性质认定
(一)事故原因分析
1、直接原因。循环水泵房净水池中的水抽干后，破坏了水封作用，煤气倒窜人净水池内，导致人员中毒，是这次事故的直接原因。水池设计水位标高-0.5米，水池底部标高-4米，取水槽底部标高-6米，水泵取水口标高约-5.5米。设计在最高水位-0.5米，最低水位-3米时，在计算机显示屏上有红色闪烁报警。正常情况下，池内的水压起到水封作用;煤气不会窜人水池，当发生最低水位报警时，水池中约2.5米高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6月11日13点前，水池取水槽内的水己基本抽干，已失去安全水封的作用;供水管路中多功能水阀、蝶阀、闸阀隔断煤气功能不可靠(依据《工业企业煤气安全规程》)；供水管路中u型弯水柱起不到水封作用，造成煤气由电除尘器、丝网脱水器通过供水管路倒窜至水池内，导致人员中毒死亡。
2、间接原因
(1)电除尘器和丝网脱水器引人煤气后，水泵房就成为煤气管理重点区域，二期工程项目部安排清池时，没有按照《济钢受限空间作业安全管理程序》要求，组织燃气发电厂和施工单位制定详细安全措施。燃气发电厂发电二车间副主任庄XX提出清理煤气净化洗涤净水池，工程项目部现场指挥程XX同意，并将此项工作交给工程项目部土建科科长张XX，没有对有关安全事项做出安排。张XX与庄XX、张XX三人协调安排此事，没有按《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》制定清池方案，双方均没有派专业人员现场监护，没有对民工进行安全知识教育，没有制定安全管理和防范措施。
(2)燃气发电厂二车间没有按照《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》严格管理煤气，制度不健全，责任制不落实。管理人员在知道清池的情况下，明知水泵房是重点防煤气中毒区域，作为煤气管理的专业单位，没有及时有效的采取隔断煤气的措施，也没有安排人员对该区域进行煤气检测。
(3)救护人员缺乏针对特殊环境的施救经验。本次事故水池中阴暗、地面湿滑、环境闷热、救援环境生疏，救护人员在施救过程中容易发生碰撞、打滑、出汗等现象，造成鼻夹脱落，导致救援人员煤气中毒死亡，造成事故扩大。
(4)发电二期工程管理不到位，制度不健全，安全责任不落实。一是发电二期工程管理不规范，安全措施不落实。二期工程由总公司成立的工程项目部负责，人员由各有关部门和单位抽调组成，施工安装工程由中标的单位承包，没有具体的人员承担管理工作。为配合二期工程专门成立的燃气发电厂二车间和工程科由燃气发电厂管理，两者之间分工不明确，工作人员岗位责任制不健全，安全责任制不落实，没有建立相互配合、相互协调的制度。二是片面追求工程进度。发电二期工程边施工、边调试、边运行，工程没有经过严格验收即投入运行，在循环水泵房还没有完全达到标准要求的情况下，于6月4日引高炉煤气至电除尘器和丝网脱水器，使尚不完全具备安全条件的设备系统成为煤气受限区，埋了了重大隐患。
(5)没有及时启动应急救援预案。燃气发电厂接到事故报告后，没有立即对事故区域实施戒严，以防止无关人员进入现场;没有有效制止张富凉在没有采取任何防护措施的情况下，盲目下池救人，导致张富凉本人中毒死亡。燃气发电厂应急救援预案中要求每季度做一次演练，事故发生之前没有按要求进行演练。
(6)清池的工人安全意识不强，没有任何在煤气受限区作业的安全知识。
(7)循环水系统在设计上存在不足。设计单位在水循环系统设计时，没有考虑到非正常情况下管路上有效隔断煤气的装置。
(二)事故性质认定。经过调查分析，该事故是由于企业对二期工程项目管理制度不落实，责任不明确，相关单位配合协调不利，安全措施不到位，有关人员安全意识不强，不按规章制度操作，监管措施不到位导致的重大生产安全责任事故。
防范措施
(一)鉴于煤气净化系统中的电除尘器、丝网脱器与循环水供水管路相互关联，为防止出现在循环水池缺水状态下煤气倒窜人循环水池，建议在供水管路上安装可靠的煤气阻断装置，增加一道U型水封和循环水池低水位自动补水功能，并完善低水位声光报警(多岗位)。在循环水泵房等煤气区域，设置固定式煤气监测点和报警装置。要举一反三，查找同类问题，予以整改。
(二)本次事故发生当天管网运行压力瞬时值多次超过了煤气净化区域设计最高压力(14000Pa)，建议加强管网压力控制，完备煤气管网运行压力超高声光报警及放散。
(三)加强制度建设。济钢应根据工艺技术规程，在定员定岗定责的基础上，制定安全操作规程。在规章制度中补充完善防止煤气倒窜的规定。加强现场安全管理，严肃工艺纪律，健全岗位值班、巡检记录。
(四)加强救援队伍建设，增加防护人员编制，按照实际配足配齐防护人员，加强煤气防护人员的安全教育培训，不断提高防护人员的素质和水平，增加特殊作业环境、多种呼吸器械的演练使用，以适应各种复杂情况下救援工作，确保“招之即来、来之能战、战之能胜”，提高处置各种应急情况的能力。要进一步加大投入，不断提高防护站装备水平。随着呼吸器等应急救援设备技术性能的不断提升，对现有的应急救援设备更新和补充，配备先进的、适应厂情的防护救援设备，配备专用的多功能应急救援车辆等必需的应急救援设备。
(五)加强建设项目的管理。加强建设项目的安全管理，严格执行国家关于建设项目安全设施“三同时”的规定，切实搞好竣工调试期间的安全工作。加强项目的建设质量管理，提高设备的质量保证，加强建设质量的监督管理，保证项目的安全生产。
(六)加强对外协工程和外来务工人员的管理。严格工程承包队伍的相应资质要求和外来人员的素质要求，加强教育培训，不断提高安全意识。
(七)工业煤气属于危险化学品，应认真执行国家有关危险化学品的监管规定。在作业现场的醒目位置应设置安全周知卡、重大危险源分布图；要制定重大危险源管理制度，完善重大危险源应急救援预案，明确监管责任，完善监控措施。
(八)济钢总公司燃气发电项目在2005年5月20日和2006年6月11日连续发生煤气中毒重大事故，企业要认真总结事故教训，加强企业安全管理，加强各级安全教育培训，加强应急救援预案演练，坚决避免同类事故的发生，确保安全生产。