龙威粮油窒息死亡案例

　　事故类别：罐内充满氮气，氮气含量达99.5%，极度缺氧导致这起死亡事故

　　发生时间：2007年7月21日下午18时

　　发生地点：天津龙威粮油工业有限公司二期分提车间

　　伤亡情况：死亡1人，伤1人

　　严重级别：特大安全事故

　　[事故经过] 7月21日下午，天津龙威粮油工业有限公司二期分提车间副主管张宏杰、王汝臣带领其他5名员工在车间开展检修作业。当天下午18时许，在检修251B吹扫罐的过程中，该罐内充满氮气，王汝臣（男，28岁，黑龙江哈尔滨市人）在没有采取任何防护措施的情况下，冒然进入罐内，窒息晕倒，头部淹溺在罐底的棕榈油中，造成窒息淹溺死亡。随后，员工孙涛（男，22岁，山东烟台市人）也在没有采取任何防护措施的情况下，进入罐内对王汝臣施救，窒息晕倒在罐中。事故发生后，在场的其他员工，一方面向该罐充压缩空气，进入罐中将王、孙二人救出；另一方面报120急救中心，迅速将二人送泰达心血管医院救治。王汝臣经抢救无效死亡，孙涛则处于昏迷中，经抢救已脱离生命危险。

　　[事故原因分析]

　　1．直接原因：二期分提车间251B吹扫罐系金属密闭容器，钢制结构，直径1.5米，高3米。在检修作业中罐内充满氮气，氮气含量达99.5%，极度缺氧。死者进入该罐前没有对罐内含氧量进行检测并向罐内充压缩空气，佩带好个人防护用具及安全绳，未采取任何安全防护措施的情况下，冒然进入罐内检修，严重违反操作规程，是导致这起死亡事故的直接原因。

　　2．间接原因：一是安全生产管理组织和人员缺失。企业内既无安全生产管理机构，也无专职或兼职安全员；安全生产组织不落实，检查不落实，责任不落实，生产安全隐患不能及时发现和消除，安全生产管理形同虚设。二是没有建立安全生产责任制和安全生产管理规章制度及安全操作规程；缺乏对员工的安全教育培训。调查中发现该公司主要负责人生产安全的意识淡薄，自公司开工以来没有建立健全严格的安全生产规章制度、责任制和安全操作规程。对今年以来区安委会部署的防硫化氢和窒息中毒专项整治工作，未能认真贯彻落实。导致员工无安全操作的意识，不了解作业过程中的危险有害因素，不懂得安全防护知识。事故发生前，作业现场的人员都不知道进入容器前应采取检测、通风、专人看护、配备呼吸器等安全保护措施，严重违章操作。

　　三是安全生产投入不足。公司内存在着密闭容器作业、高处作业等有毒有害作业环节和环境。公司既未配备任何安全防护用品和防护设施，也未对有可能发生人身伤害的场所、部位，设立警示标志和隔离设施，极易发生高处坠落、中毒窒息等生产安全事故。

　　四是不能汲取既往事故的教训。该企业曾于2006年12月发生一起建筑施工高处坠落死亡事故。在上次事故发生后不到8个月的时间内，再次发生死亡事故，没有从根本上汲取既往事故教训。企业安全管理混乱的问题未能得到根治。

　　[事故后果]

　　事故造成：王汝臣（男，28岁，黑龙江哈尔滨市人）窒息淹溺死亡。随后，员工孙涛（男，22岁，山东烟台市人）经抢救已脱离生命危险。

　　[预防措施]

　　要把起重伤害事故、机械伤害的事故做为重点防范的事故类别，要把开展安全教育培训，提高全体员工的安全文化素质为重要手段。辅之以严格落实生产作业现场的安全管理工作，消除员工违章作业的行为。要通过建立健全安全管理体系，开展隐患排查，安全风险辨识，积极采取安全技术措施，提高企业的本质安全水平。

　　为了实现上述工作目标，我们要在日常工作中认真落实好以下工作：在全公司开展安全生产“四项活动”，即开展安全生产零死亡区域和零事故企业活动；开展公司干部职工全员培训活动；开展反三违（违章操作、违章指挥、违反劳动纪律）及隐患排查治理活动；开展加强企业安全生产基层基础建设活动。

　　通过开展安全生产“四项活动”使各企业管理者安全管理水平稳步提升，使员工安全技术素质和安全防范意识显著提高，使安全生产条件显著改善，本质安全水平明显提高，从而在我区，杜绝各类生产安全事故，努力实现企业零事故、区域零死亡的安全工作目标。

　　具体活动内容为：

　　（一）开展安全生产零死亡区域和零事故活动。

　　主要工作：

　　一是构建起三个层次的安全目标责任体系。即：1、安委会与各成员，2、安委会与各部门的安全目标责任体系，3、内部层层分解、层层落实的安全目标责任体系。

　　二是提高企业本质安全水平。

　　1、引入第三方考核机制，请安全中介机构对我司开展安全标准化管理考核工作。根据国家标准和安监总局、市安监局关于开展安全标准化工作的时间进度安排，推动我司认真落实安全标准化工作。以管理标准化为基础，完善管理体系，防范管理缺陷；以现场标准化为条件，整改现场隐患、改善现场秩序、提高现场本质安全水平，为职工作业提供舒适安全环境；以操作标准化为核心，引导职工对照操作标准，规范作业，杜绝不安全行为。

　　2、对生产作业场所全面广泛的开展风险评估和危险辨识。要将风险评估和危险辨识工作贯穿全年工作的始终，各生产班组每周要组织一次风险评估和危险辨识活动，生产车间每月要组织一次风险评估和危险辨识活动，组织全体职工对本岗位及岗位周边环境开展风险评估和危险辨识活动，对活动情况记录在案。

　　3、强化企业安全生产源头管理，严格落实安委会要求，认真抓好建设项目安全预评价和竣工后验收评价。

　　三、开展企业干部职工全员培训活动，教育员工自觉杜绝三违，遵章守法。

　　四、开展企业反“三违”除“隐患”排查专项治理活动。

　　一是组织开展好元旦、春节、元宵节、国家两会、五一、十一等节假日和重要敏感时期的隐患排查整改工作；二是认真组织开展防硫化氢等有毒有害气体中毒和防触电、防雷击、防静电的专项整治工作。三是开展企业员工反“三违”行为的专项整治活动。

　　五、开展强化企业安全生产基层基础建设活动。

　　一是进一步强化应急工作。二是各企业要在限定时间内将通过专家协助、集中辨识、安全检查等方式，查找的本质安全上的缺陷，完成整改工作。三是各企业要进一步强化安全管理体系建设，进一步完善组织体系、制度和操作规程，重大危险源控制，特种设备的注册登记，检验维护等制度。