（一）事故经过：
2001年1月19日9时30分，某公司聚氯乙烯分厂聚合工段发生一起操作失误造成单体严重泄漏致使二人氯乙烯中毒。1月19日零点班操作工在出完1#聚合釜料后，未将釜底阀关闭。8时许，当班操作工接班后没有认真进行检查，进料工×××就冒然向1#釜加料，导致氯乙烯单体窜入6#釜，分别从杂水池和6#釜人孔处外溢，大量氯乙烯气体弥漫到整个生产现场，造成在现场作业的二人氯乙烯急性中毒，直接经济损失16213元。
（二）事故原因：
1．操作工在加料前没有关闭1#釜底阀，氯乙烯串入6#釜和杂水池，是造成事故的直接原因。
2．没有严格执行交接班制度，操作工在进料前又未进行严格检查，违章操作，是造成事故的间接原因。
（三）事故教训：
1．严格落实交接班制度，交班必须交清设备的运行状况，接班必须认真检查上班所交情况。
2．提高职工的工作责任心，教育职工按章操作，工作前必须了解配套设备、设施的运行状况。
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