氯乙酸泄漏中毒事故

　　案例1：一24岁男子进入某药厂原料车间“剧毒区”约50分钟，将捡到的30kg的潮湿积水的氯乙酸内层塑料袋背出。30分钟后，出现头昏头痛、恶心呕吐、流泪症状，塑料袋的积水淋渍部位感到灼痛，表皮脱落。一小时后该男子感到气急咳嗽、声嘶、心悸，进入了昏睡状态，30分钟后入院急诊。体温36℃，脉搏152次/min，呼吸29次/min，血压测不到，处于浅昏迷状态，双肺布满干性啰音，心音低钝，率齐，心电图显示窦性心动过速。在面颈、背、右上肢、臀、右下肢等部位出现Ⅱ度烧伤15%TBSA。医院对其皮肤冲洗后立即吸氧、补液、强心、纠正酸中毒及氢化可的松200mg静脉滴注，病情未见好转。2小时后该男子处于深度昏迷状态，吐血性泡沫痰，双肺布满水泡音，出现抽搐。医生发现在气管插管时见咽部充血水肿。该男子虽经医院多方抢救，但在入院5小时后死于休克、急性肺水肿。

　　案例2:1998年12月某厂甘氨酸车间发生一起急性氯乙酸中毒伤亡事故，情况如下：

　　1. 生产关于流程简介

　　氯乙酸溶解后泵入高位计量槽，通NH3,在乌洛托品催化下生成甘氨酸。

　　2. 中毒经过

　　1998年12月3日上午8时10分，操作工我王某将第一锅氯乙酸溶液（料：水=8:1）泵入高位计量槽完毕，8时50分欲将第二锅氯乙酸溶液泵入高位计量槽，但多次启动耐腐泵均未成功，代班长金某在未停泵的情况下违章拧松泵出口处阀盖，致使过饱和氯乙酸溶液从阀芯出急剧喷出。金某的面、颈部及两大腿前、内侧有大量氯乙酸浸渍皮肤。金某随即用温水对污染部位进行了约5分钟的简单清洗，然后由他人送医院处理。

　　3. 救治经过

　　金某10时左右送镇卫生院就诊。门诊医生立即对劲某进行了局部冲洗、包扎等清创处理，金某否认友呼吸道及口腔呛入氯乙酸溶液史。11时20分以“酸灼伤”收住入院观察，入院时意识清，一般情况良好，体温、血压、心肺均无异常，咽喉部无红肿，肺部无干湿 NFDC8 音，皮肤受污染面积为10%，局部灼伤起疱，医院仅作一般医学观察。直到15时左右，病情发生变化，呼吸、心跳突然加快，血压骤降，肺部检查未闻湿 NFDC8 音，心电图检查提示严重心律不齐和室颤。院方立即组织抢救，17时左右抢救无效死亡，临床死因诊断为中毒性心肌病。

　　4. 现场降低卫生学调查

　　本次事故发生在甘氨酸厂家溶料工段。现场调查，导致氯乙酸溶液无法泵入岗位计量槽的原因是泵后保卫输料管内有氯乙酸结晶。形成结晶的原因是溶液过饱和、温度降低计输料管无保温设施，且安装不规范呈U形下陷，同时该车间是厂内安全管理的薄弱部分，主要表现在1）该项目未履行劳动卫生“三同时”；2）无严格的操作规程及工艺要求；3）对生产中有关毒物的防毒知识未作有效地教育，无发生中毒事故的应急预案。

　　5. 事故原因分析

　　1）直接原因： 金某违章操作导致氯乙酸溶液泄露，污染皮肤中毒。

　　2）间接原因： 企业安全管理存在薄弱环节，缺乏对氯乙酸毒性的认识，五应急预案。操作（如溶料）不规范，输料管安装不符合规范要求等。