无棣县鑫岳化工有限公司“11.24”窒息事故

　　2010年11月24日2时40分，山东无棣县鑫岳化工有限公司发生氮气窒息事故，造成2人死亡，1人受伤。

　　无棣县鑫岳化工有限公司位于滨州市无棣县埕口镇，始建于2005年，由鲁北化工集团公司控股，注册资本10100万元，固定资产78356万元，现有员工750人，专职安全员14人，工程技术人员52人，占地面积329500万平方米。该公司主要产品为汽油、柴油、液化石油气、焦炭、环氧氯丙烷等，主要分6个车间，5套装置（催化车间： 60万吨/年催化装置；气分车间：10万吨/年气分装置联产1.5万吨/年MTBE装置；焦化车间：60万吨/年焦化装置；加氢车间：40万吨/年加氢装置；氯丙烯、环氧车间：3万吨/年环氧氯丙烷装置），窒息事故发生在氯丙烯车间。

　　2010年11月24日2时40分，环氧氯丙烷项目氯丙烯车间值班班长，安排两名操作工擦拭VE-9B（碳沫分离器）罐内的积水，做检修后开车的准备工作。值班班长穿好钻塔服后到达现场在一操作工的监护下进入到罐内，另一操作工到外操室拿垫片回到现场后，用电工灯向里照射发现值班班长已经昏迷，急忙回主控室呼救。此时负责监护的操作工在未采取任何安全防护措施并未征得领导同意的情况下盲目进罐施救，也昏迷在罐内。环氧氯丙烷项目调度接到报告后，立即通知分管副总、总调度长、厂长、主任及各车间、公司消防队，正在车间外面巡检职工匆忙戴上防毒面具进罐对其实施救援，也昏到在罐中。消防队赶到配合施救人员先后将3人救出，其中，2人经抢救无效死亡，1人受伤。

　　事故发生的直接原因是：现场作业人员违规操作，进入碳沫分离器作业时，未按规定办理进入受限空间审批手续，没有对容器内气体进行分析，盲目进入碳沫分离器作业，吸入了因擅自置换系统内空气留下的大量氮气造成窒息，导致事故发生（厂方于11月24日上午7点15分从容器内抽取的气体，样品放留样室留存，11月30日送兵器工业非金属材料理化检测中心，分析得出的结果氮气含量为89.74%，氧气含量10.26%）。

　　事故发生的间接原因是：企业对操作人员教育培训不到位，对职工的应急救援培训针对性不强，企业职工不熟悉设备的安全操作规程；公司主要负责人未履行安全生产职责，安全管理不到位，未定期组织召开安全生产会议，专题研究安全生产问题，未健全公司的安全生产责任制，分级签订的责任书职责不明，未定期组织开展安全大检查，及时消除生产安全事故隐患；车间安全管理不严格，部分责任制没有得到落实，管理制度不健全，部分管理人员及职工安全意识差；企业未严格执行本单位的事故应急救援预案演练，部分员工未参加演练活动，导致事故发生时不能正确进行施救，使事故伤亡扩大。