违章指挥 违规作业

　　事故时间：2009年8月21日21时30分

    事故类别：煤气中毒

    伤亡情况：六人死亡。一人受伤

    事故经过：

    2009年8月21日19时25分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1#——7#箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1#高炉热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工关闭(当时正在下大雨)。没有关闭到位的7#箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闫×等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。

    事故原因:

    1．直接原因

    经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，就贸然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程(GB6222—2005)规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求，属违规作业，导致事故发生。

    2．间接原因

    (1)企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。

    (2)企业安全管理不到位。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控C阀长期失灵得不到及时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措施，如中毒事故发生时职工盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩大。

    (3)安全投入不足。设备设施未做到定期保养、检修和检测。设施设备存在的安全隐患得不到有效根除；涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要。

    预防措施:

    1、在事故企业层面，主要采取了以下措施，一是企业必须高度重视安全生产工作，严格落实《安全生产法》等法律法规的要求，建立健全安全生产相关制度，加强对工作人员的岗位培训，安全教育和遵守劳动纪律培训，严格按照操作规程要求作业。要把“安全为了生产，生产必须安全”视为企业生存发展的前提条件，强化安全责任制的落实。要通过该起事故举一反三，认真查找和整改安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，确保安全生产。要组织专门力量对事故现场勘察和技术分析指出的隐患进行彻底整改。二是成立了由南宫市政府主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作的落实。

    2、在政府层面，邢台市政府召开了全市安全生产紧急调度会，市安委会办公室专门下发了《关于南宫双龙金属制品有限公司“8.21”煤气中毒事故的通报》(邢安办[2009]26号)，要求：一是加大执法力度。各级安全监管部门要把冶金企业安全生产工作列入安全生产执法检查的重点内容之一，督促企业着力做好重要设备设施的检查检修，生产与基建技改同时作业时段的安全组织管理和安全措施落实；组织专业技术人员，对冶金企业进行拉网式检查，确保不留死角。二是落实企业安全生产主体责任。采取多种形式，督促冶金企业按照《安全生产法》等法律法规的规定，进一步规范和完善安全生产“三项制度”；强化安全教育培训，开展典型案例事故分析讨论，深刻吸取事故教训，切实增强职工的安全意识，消除“三违”行为。三是完善应急救援预案，提高防控和处置能力。制定完善重点部位和关键工艺环节的应急救援预案，并定期组织演练，配足防护用品，提高应对各类事故的处置能力。