观察口处逸出有毒气体，身体站位不当中毒身亡

　　事故时间：2009年11月12日00时30分

　　事故类别：中毒

　　伤亡情况：一人死亡

　　事故经过：

　　2009年11月11日，攀钢钒煤化工厂回收车间丙班上夜班（上班时间11月11日18：00—12日8：00），17：30该班在老化验大楼三楼集中召开班前会，由丙班班长刘×主持（白班值班大帐记录：白班3＃饱和器冷凝液正在进行排放，夜班（丙班）需要继续排放，从饱和器排入地下槽，用地下槽泵抽送1、2号母液槽储存待用），班前会对当班工作任务进行了分配。第二项作业为：硫铵3#饱和器排母液并交代了安全环保要求，接班后刘××、陈×开展了KYT活动，随后开始按生产计划进行各项作业。

　　12日凌晨1：28左右，回收车间丙班班长刘×与组长田××、实习生梁××三人巡检至硫铵工序饱和器二楼平台，发现1#、3#饱和器满流槽液位偏低，于是给硫铵工序饱和器工刘××（男，39岁，工龄22年，本工种工龄4年）打电话，准备叫其调整液位，但是电话数次接通无人接听。凌晨1：30，刘×等人发现刘××趴在1#、2#母液大槽连接平台处（头部朝上朝2#母液大槽、脖子上挂着防毒口罩、右脚在梯子上、右手搭在观察人孔边缘，后附图）已经昏迷无反应，三人立即将刘××抬离现场并进行人工呼吸、胸压等急救措施，随后送往攀钢总医院经抢救治疗无效死亡。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　1)、刘××正常巡检过程中站位不当吸入2#母液大槽观察口处逸出的有毒气体（CO、氨气、硫化氢等），准备离开现场过程中滑倒向后摔倒在2#母液大槽观察口旁（右脚已在梯子上）。由于未及时发现以致长时间吸入大量有毒气体使刘××窒息死亡是事故发生的直接原因也是主要原因。

　　2、间接原因

　　1）岗位互保小组成员张×、陈×未能履行好互保职责，未及时发现刘××中毒是事故发生的次要原因。

　　2）对倒放硫铵饱和器内冷凝液临时工艺操作中产生少量有毒硫化氢气体认识不足，车间、班组未引起足够重视，没有采取针对性措施是事故发生的管理原因。

　　预防措施：

　　1、攀钢钒煤化工厂每位职工都要认真学习此次事故，切实吸取事故教训，做好联系确认与作业互保，确保生产安全无事故。

　　2、攀钢钒煤化工厂立即对该区域的隐患进行查找，落实各项安全防范措施。

　　3、攀钢钒煤化工厂要对有毒有害岗位安全防护状况进行全面清理，增加必备的安全防护用品，对单人作业岗位的安全管控状况进行评估，有针对性地完善单人作业、边偏岗位作业安全防范措施，形成有效的作业监护互保制度与联系确认制度。