原煤斗违章作业窒息死亡事故分析

　　1985年10月25日，延安发电厂燃料运行工张某某，在上煤工作中，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成张某某窒息死亡。

　　一、事故经过

　　1985年10月25日，延安发电厂燃料运行工张某某，在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到领导批准，且无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡，这是一起典型的违章作业，死者为此付出了血的代价，我们要通过这起事故，组织广大职工举一反三认真查找在安全生产中存在的问题，制定整改措施，认真加以落实，消除不安全因素，堵塞安全管理漏洞，有效杜绝违章作业情况的发生。

　　二、原因分析

　　(一)、直接原因分析

　　1、燃料运行员工张某某，私自下到煤斗捅煤，由于煤塌方是造成死亡事故的直接原因。

　　2、燃料运行员工张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，进入煤斗捅煤，这是造成此次事故的主要原因。

　　(二)、间接原因分析

　　1、延安发电厂安全管理存在严重漏洞，各级人员安全责任制不落实，对违章行为制止不利，查处力度不够，对违章行为没有真抓严管，没有形成有效的检查、监督、考核和责任逐级追究制度。这是造成此次事故的间接原因。

　　2、员工的安全意识不强，自我防护能力差，反映出电厂在对员工的安全教育方面存在问题，员工对在上煤中处理原煤斗堵煤，具有很大的危险，安全规程中对此有明确的规定，这是造成此次事故的另一原因。

　　三、预控措施

　　1、生产安全管理没有完善的危险点分析及风险预控制度，对于在设备运行情况下，进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施，如：停止该煤仓上煤；要设专人监护；先处理掉仓壁积煤，下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。然而，由于危险点分析及风险预控机制不健全，工作人员在从事具有危险工作时，没有防范风险的意识，工作人员的人身安全就没有保障，就不能有效防止事故的发生。

　　2、张某某的习惯性违章行为绝不是偶然的，说明违章作业在延安发电厂中具有普遍现象，违章得不到有效遏制是造成死亡事故的必然结果。每年企业开展的冬训；春、秋检工作等都要对职工进行专门的安全教育和考试，企业在对职工的安全教育方面所下的功夫是很大的，但是，如果安全教育培训考核制度不健全，难免存在流于形式的问题。因此加强员工的三级安全培训和日常培训尤为重要，使每个员工通过安全规程考试，达到持证上岗要求，以此提高员工的安全意识和安全技能。

　　3、违章现象在生产工作中时有发生，这样安全生产怎能有保证。反违章工作是一个长期的工作，不能只做表面文章，只停留在口头上，要下功夫认真的抓。反违章工作一是要健全规章制度，有一个严格的检查、监督、考核机制，对违章者处罚是因为他违反了安全工作规定，罚就要有力度，要罚的他心疼，使他刻骨铭心；逐级追究各级领导责任，是因为领导管理工作不利，就要负相应的领导责任，应当受到应有的处罚。二是要想办法从思想上解决职工的遵章守纪的问题，提高职工的安全意识，把安全工作变为职工的自觉行动。只有在管理上下功夫，各级人员认真履行自己的安全职责，违章现象才能彻底杜绝。

　　四、事故教训

　　1、此次事故出现的违章行为如果任意一个环节把住关，都可以避免事故的发生，这起事故就是层层把关不细出现违章行为无人制止造成的，是安全生产管理诸多环节不严、不细、不实的必然结果，是责任制及责任心和培训工作不能落实到位的具体体现，在工作中，没有对小事情引起足够的重视，导致了人身事故的发生，教训是惨重的。

　　2、此次死亡事故暴露出，当时延安发电厂存在严重的违章作业现象；工作中危险点预控意识不强；安全教育培训不到位；规章制度不健全，缺乏严格的检查、监督、考核和各级人员责任逐级追究制度等问题，安全管理松懈是导致事故的重要原因，值得很好的认真反思。习惯性违章不杜绝，安全生产就成为一句空话，企业的效益就不能提高，员工的收入就得不到改善，这应当成为员工干部的共识，杜绝习惯性违章应当成为一个时期企业安全生产的努力方向。