2005年2月16日,克拉玛依石化公司液化气车间发生中毒窒息事故（死亡1人）
一、事故经过
2005年2月16日,某炼油厂液化气车间1500吨/年硫磺回收装置尾气烟道烧穿，紧急停工处理。停工后，为防止与制硫炉（F-101）相连的一、二级转化反应器（R—101、R—102）内的催化剂进入空气发生自燃，对一、二级转化反应器通入氮气，进行保护。期间又发现制硫炉F-101之后的一级冷凝器E-101堵塞，流通不畅，需要处理。车间于当日对炉F-101开人孔、通汽、通风降温处理。2月19日，车间主任、公司安全处值班人员与副处长等人员对炉F-101的通汽、降温情况进行检查、检测并办理作业票证。下午6时20分左右，车间相关人员到炉F-101平台实施进炉检查的作业活动,施工单位一名民工先进入炉内，将位于炉中部通往一级冷凝器E-101方向的挡墙拆除。随后车间技术员穿上连体服，带上照明手电，配戴了过滤式（防硫化氢）防毒面具，深入炉内检查。大约5分钟后，监护人员发现炉内没动静，立即进入炉中将技术员救出，送往医院抢救无效，死亡。
二、事故原因
1、直接原因
由于制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀处于半开启状态，氮气从二级转化反应器入口处经二级掺合阀倒串入制硫炉内顶部，在当事人进入炉内深处检查时，因氮气窒息而死亡。
2、间接原因
（1）车间没有指定专人负责盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登记表，没有隔断制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀。车间领导、公司质量安全环保处在随后的检测、检查中都未发现此隐患。这是导致事故的一个主要原因。
（2）现场人员使用便携式检测仪在炉内人孔口附近进行监测，在挡墙未拆除的情况下，检测结果不能代表炉内整体状况。另外，炼油厂使用旧版本有限空间作业票，作业票的作业内容、作业人员及监护人员与实际作业情况不符。这也是引发事故的一个主要原因。
（3）按规定该场合作业必须配备使用空气呼吸器或长管呼吸器具，严禁使用过滤式防毒面具。而当事人违反规定，佩戴了过滤式防毒面具进入炉内深处检查。这也是导致事故的一个重要原因。
2005年9月19日，吉林石化公司炼油厂联合芳烃车间发生一起中毒窒息事故；（死亡1人）
一、事故经过
2005年9月15日，某炼油厂联合芳烃车间200#重整单元停工检修，系统退油扫线，氮气置换合格后，于9月18日22时对该单元反应系统高分罐FA-201进行通风置换。9月19日9时许，对FA-201进行分析，总烃含量不合格，不能进罐作业，继续对FA-201通风置换。当日10时30分左右，车间负责施工协调工作的副值班长来到现场，在得知FA-201罐内检测不合格，不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员的劝阻，也未配戴防护器具，私自进罐，中毒窒息，经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
当事人明知FA—201分析不合格、不能进人作业，并在其他人劝阻的情况下，违章进入容器内，导致中毒窒息。
2007年5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒受伤。
一、生产工艺
乌鲁木齐石化公司炼油厂柴油加氢装置1990年9月由乌石化设计院自行设计，公称设计能力30万吨／年。1995年6月该装置一次试车成功。装置分别于95年7月、99年5月、2006年7月进行了扩能改造，装置加工能力达到80万吨/年。该装置生产操作单元分为压缩机、反应和分馏三大部分。加氢精制的目的是在一定的温度、压力条件下，在催化剂及氢气的作用下，使原料油中含硫、氮、氧等化合物转化成易除去的硫化氢、氨和水，将不稳定的烯烃和某些稠环芳香烃饱和，将金属杂质除掉，从而改善油品的安定性、腐蚀性、燃烧性能，得到品质优良的产品（精制柴油、精制汽油）。装置新氢分别来源于连续重整装置、半再生重整装置以及经氢提浓后的化肥来氢(95%)。氢气经新氢分液罐(V—101)进入新氢压缩机，经升压后与循环氢混合，进入反应系统。
航煤脱臭装置2001年2月由乌石化设计院自行设计，装置设计处理能力为32万吨／年。该装置生产操作单元可分为压缩机、反应和分馏三大部分。装置于2002年4月一次试车成功。2005年6月装置分馏塔进行改造。2006年8月进行消除瓶颈改造，使得加工能力达到60万吨/年，2006年9月装置试车成功。
柴油加氢装置和航煤脱臭装置共用一台低压瓦斯分液罐V－206。
二、事故经过
2007年5月11日，炼油厂加氢精制联合车间航煤脱臭装置正常生产，柴油加氢装置按照公司的统一安排进入停工处理阶段：11日柴油加氢装置热氢带油结束，反应系统处于降温降压过程中。车间技术干部朱某15时30分安排白班人员对V－101罐进行泄压（通过航煤脱臭装置在用的V－206罐泄往低压瓦斯系统管网），操作工按操作卡要求进行泄压操作。此后3个小时V－101压力逐渐上升至1.0MPa。
在白班与中班的交接班会上，车间技术干部朱某再次口头安排接班班组接班后，对V-101罐进装置新氢阀门进行检查。明确是否存在阀门内漏或关闭不严的现象；检查完毕后，对V-101罐进行泄压操作，准备对进装置新氢阀门的后法兰处打盲板。
18时30分，车间技术人员周某开具了检维修工作票，通知设备安装公司检修人员准备对该阀加装盲板（该阀位于管廊上，距地面高度4.3米，管径150mm）。
18时43分DCS显示V-101罐压力上升至1.02MPa，当班班长进行泄压作业，当压力卸至0.2MPa时，为了验证进装置新氢阀是否存在关不严或存在内漏现象，他打开进V-101新氢阀门后，又迅速关闭该阀门，随后关闭了V-101罐底的压液阀。回到操作室后，安排当班操作人员玉某进行V-101罐的泄压操作。玉某打开V-101罐底压液阀后用对讲机询问内操：目前泄压后压力是否可以？主操答复：可以。随即返回操作室待命。
检修施工作业班长郭某接到工作票后，办理了高处作业票，于18时50分带领施工人员王某、孟某、吴某、周某等四人来到现场。其中郭某在地面监护，吴某等四人上到管廊上系好安全带，王某、周某首先开始拆卸法兰螺栓，孟某、吴某在一侧等待替换。车间运行三班班长指派岗位人员玉某共同地面监护。
19时15分，作业人员先后松开全部8颗螺栓，当拆下上部两颗螺栓时，外泄气体量有所增大，随即在一侧等待替换的孟某(人员位置处在下风侧)昏倒在管廊架上，其他作业人员立即进行施救。吴某在救孟某时摘除了安全带，施救过程中昏倒并从管廊缝隙中坠落。在地面监护的郭某和玉某立刻前往车间呼救。
车间管理人员朱某、王某、周某闻讯后，立刻赶到现场，分别爬上管廊和脚手架施救，在救护过程中，朱某中毒从脚手架坠地，王某、周某也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面。120急救车到后，送往乌石化职工医院抢救。
三、事故原因
（一）直接原因
由于操作工在进行V-101罐向在用的V-206罐泄压过程中，违反生产受控管理制度，没有使用操作卡，责任心不到位，违章操作，未及时关闭V-101罐底压液阀；加装盲板的工作负责人以及当班其他人员没有认真确认施工作业条件，当新氢线法兰松开后，V-206罐内含高浓度H2S气体的低压瓦斯倒串至法兰处向大气泄放，造成人员中毒。（事故发生五小时后检测V-101罐内残存气体中H2S含量为４２g/m3）
（二）间接原因
1、违章指挥，生产受控不落实
（1）停工过程中出现异常，没有认真分析原因，也没有进行评审，违反了变更管理的要求。5月11日15时30分，白班操作人员按车间技术人员的安排，进行了新氢系统的第一次泄压操作。但压力泄下后又重新上升，到18时43分，压力上升至1.02MPa。车间技术人员没有认真分析原因，更没有进行评审，在18时30分开具了打盲板的检维修工作票。
（2）技术干部违反《停工规程》，在打新氢线盲板前没有严格按照《停工规程》的要求安排对新氢线进行氮气置换。
本次加氢停工，炼油厂对《停工规程》进行了厂级评审：针对新氢线打盲板风险进行了重点讨论，认为Ｖ－１０１泄压后打盲板作业仍然存在氢气和硫化氢的风险。要求在进行加装新氢线盲板作业时要对新氢线进行氮气置换并对置换结果进行分析化验。车间在修改后的规程中也做出了相应的修订完善。并编制了《容-101泄压操作卡》和《容－101泄压置换，打氢气进装置盲板》两张操作卡。但实际作业时，既没有进行氮气置换，也没有进行分析化验，依然是按照修改前的停工规程进行操作。
（3）操作指令的下达没有执行操作卡制度。按照生产受控的要求，操作指令的下达，必须填写操作卡，以操作卡的形式下发给操作人员执行。但车间技术人员却无视规章制度，小夜班的两次泄压操作均是口头下指令。接班后班长明知生产工艺状况已经发生重大变动，在技术干部口头安排工作后，非但没有要求车间技术干部签发重新评审编制的《泄压操作卡》，自己也向操作工口头安排工作。层层违反生产受控管理的要求，违章指挥。
2、施工作业过程中没有落实防止硫化氢中毒的安全措施
作业前，在本次作业的《风险评价报告表》中，已经识别到有硫化氢中毒的风险，但却没有制定任何防止硫化氢中毒的措施。作业前开具的检修工作票上明确要求：检修部位置换、卸压至零；必须使用防爆工器具。但实际作业时，既没有确认进行氮气置换，也没有确认系统卸压至零，就已开始作业。作业时也没有使用防爆工具。
3、各级人员责任心严重缺失，工作不负责任
（1）施工作业安全措施不落实，签票人员责任心缺失。检维修工作票上的各项安全措施并没有落实，但车间监护人、值班长、技术人员、车间副主任、检修负责人都在作业票上签了字。五道关口，没有一人真正到现场去落实，没有一人认真负责，只是为了签票而签票，使得作业票证管理流于形式。
（2）现场施工作业的五人当中只有施工方监护人的名字出现在《高处作业票》上，管架上作业的四人却都不是票证上的签名人；《高处作业票》上签名的有六人，实际参加作业和监护的共有五人。车间监护人既没有检查落实安全措施，甚至连核查作业人姓名，数一数人数这样简单的工作都没有去做。
4、教育培训流于形式
（1）加氢精制车间对加氢装置的停工培训工作重视不够。5月8日，虽然车间领导、技术干部、操作人员对《停工规程》、停工操作卡组织了培训考试，也有培训考试的签字，但从实际情况看，培训同样流于形式，没有起到应有的作用。
（2）技术人员、操作人员对《规程》和操作卡学习不认真，没有掌握《停工规程》和《泄压操作卡》中“V-101泄压后关闭2道压液阀”的基本要求，导致实际作业过程中出现重大的操作失误，就是培训工作不扎实，效果不好的明证。
（3）监护人在现场没有起到监护作用，说明我们对监护人的培训也不到位。监护人在施工人员松开新氢线阀门螺栓后发现有黑水从法兰处漏出，却没有采取任何措施，使得监护人的存在失去了意义。
（4）施工作业人员虽然接受了炼油厂、车间的两级安全教育培训，但事发前当法兰螺栓松开后，有气体(氢气)和少量液体冒出时，施工人员没有立即停止作业，暴露出作业人员缺乏应急逃生和自救的避险意识。
5、应急反应错误，造成事故扩大
应急中反映出的干部意识差、技能差，错误的应急造成事故扩大。听到救援信息后，加氢车间三名管理人员先后赶到现场实施救援，在现场情况不明，没有佩戴任何防护器具的情况下救人，反而造成了事故的扩大。
6、车间停工组织存在问题
加氢装置开停工总负责人是生产副主任。但实际上在4月份进行《停工规程》厂级评审时，由于生产副主任在外地进行硫磺回收装置DCS组态工作，装置停工的前期技术准备工作事实上参与很少。
事故发生时，车间主任在炼油厂办公楼开会，生产副主任到新建的三套污水装置“三查四定”，没有领导在现场指挥停工，安排、检查重点工作或关键环节的实施情况，造成《方案》中既定的氮气置换的关键环节没有落实，抓不住工作重点。当泄压出现异常时，没有领导组织评审、没有重新制定方案；工艺技术人员、设备技术人员相互协调不够，各自行事，最终酿成惨祸。
2008年1月19日吉林石化分公司化肥厂水汽车间中毒事故；（死亡2人）
六、事故当时的生产状态及事故经过：2008年1月19日12时12分02秒，化肥厂调度室接到合成氨车间值班长赵景林汇报：“发现合成氨装置500单元甲醇再生效果不好，怀疑低压蒸汽管网中含有可燃气。”随后，化肥厂调度室联系合成氨车间化验室核对上午10时的分析结果，确认当时蒸汽中可燃气含量未超标（有分析记录）。接着，厂调度室再次通知合成氨车间安排化验室对提压后的蒸汽管网进行取样分析，做进一步确认，同时启动应急预案，12时12分42秒至12时19分23秒，先后通知化肥厂食堂、硝酸车间、综合车间、巴斯夫公司、海特化工厂、长松化工厂等厂内及驻厂单位停止使用低压蒸汽，并通知合成氨车间领导、技术人员迅速到工厂进行处理。12时30分，合成氨车间开始组织将低压蒸汽发生器E2411低压蒸汽切除并排向火炬。12时50分，经蒸汽取样分析可燃物，最终确认E2411存在内漏问题，至此蒸汽中含有可燃气（CO+H2），E2411副产蒸汽全部被排向火炬。与此同时，厂调度室向工厂相关厂领导汇报合成氨此时的生产情况。13时30分左右，工厂领导及各科室领导相继赶到工厂，商议合成气、丁辛醇装置相应负荷调整方案。
1月19日14时57分，工厂调度室接到水汽车间调度室报告，发现水汽车间两名巡线工在空分区域采暖泵房内中毒熏倒（此泵房为化肥厂二空分区域采暖换热站，利用全厂0.6Mpa低压蒸汽经过换热器将热水提温，送至采暖区域）。
经调查，午饭后，值班长未安排特殊工作，11时40分左右刘德成、林跃文二人离开车间调度室未归；12时55分左右，值班长施占超欲安排刘德成、林跃文二人和班长赵海一起去441凉水塔打冰，用手机联系刘德成、林跃文二人，二人均未应答；班长赵海一人去节点5打冰，随后王向东赶到节点5与赵海会合；14时左右，赵海、王向东去441凉水塔打冰，14时21分王向东接到值班长施占超电话，要求赵海、王向东按照巡检路线寻找刘德成、林跃文二人；14时25分，王向东给林跃文、赵海给刘德成分别用手机打电话均未应答；14时40分左右，赵海、王向东从441到463未找到刘德成、林跃文二人，然后到346A换热站，王向东在前、赵海在后来到换热站门前，大门处于关闭状态，二人推开大门，进屋后，王向东发现林跃文在正前方闲置房间头朝北跪地身体成蜷曲状、口中有呕吐物，立刻喊赵海，赵海抬头部、王向东抬腿部将林跃文抬至室外门口台阶上，赵海进行现场急救，而后王向东又进屋找人，发现刘德成面朝水箱、手握手机呈侧卧状、口中有呕吐物，王向东立即喊赵海将刘德成抬至室外台阶处，在进行现场急救的同时，向车间调度室报告，值班长向厂调度报告，14时50分西部救护队接到厂调度室通知后立即赶往现场，将刘德成、林跃文二人送往土城子医院，经抢救无效死亡。
八、有毒气体来源分析
1、来源分析：经过现场调查、分析认为，12时12分发现合成氨装置500单元甲醇再生效果不好，怀疑低压蒸汽中串入可燃气体；依据12时50分分析报告单，确认蒸汽发生器E2411存在内漏，低压蒸汽管网串入可燃气体（CO+H2）。
2、CO进入泵房途径：19日19时38分、20日0时40分通过对换热泵房内的地漏CO含量分析结果，可以认定空分区域换热泵房内的CO是通过厂区地下管网经泵房内地沟串入到泵房内的。
九、亡人事故原因初步分析
1、直接原因：长时间吸入CO，导致中毒死亡。
2、间接原因
1）劳动纪律管理不严，员工自我约束力低。刘德成和林跃文午饭后到边远岗位长时间滞留。通过现场调查和查阅相关记录、规程分析，刘德成、林跃文二人从12时左右离开调度室，到14时40分在346A换热站内两处非巡检点部位（闲置房间内）发现二人中毒，判断二人有违反劳动纪律行为，依据是二人并不是在巡检路线上或设备周围中毒，从巡检盘的指示上只是标明了11时串牌。
2）车间对岗位巡检、记录管理存在漏洞。在《水汽车间巡回检查规定》2.4.4巡线岗位巡检要求中的“第2.4.4.1、2.4.4.3、2.4.4.4条”对巡检提出明确要求，规定巡线工要每2小时巡检一次、巡检人员不能在采暖泵房内休息、巡检人员必须骑车巡检等。在《水汽车间07年冬季安全生产方案》中规定每班每四小时巡检一次，而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录发现从1月1日至18日每班只记录一次巡检结果，而19日白班未记录，且检查人林跃文、确认人施占超已经提前签字。
3）装置出现设备故障时，工厂启动预案不完全。通过回放厂调度指令录音电话，生产指挥人员下达合成氨装置生产异常调度指令时，应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽调度室指令为“合成氨出现生产波动”，而未向水汽调度室通报合成氨波动的具体内容是蒸汽中夹带合成气，造成水汽车间未采取相应的应急措施。
4）在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对偏远应急岗位防控措施考虑不周。
5）防中毒教育不到位，员工自我保护意识差。
2008年11月6日东北炼化在抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故。（死亡1人）
2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况
抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。班长带薪休假，2人串休，1人夜班。当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍
丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：
1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：
死亡1人。赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：
直接原因：
赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特性。可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3（30分钟），200mg/m3（10分钟），300mg/m3（立即）。
管理原因：
1、赵鹏宇违章操作。赵鹏宇接到报修电话后未通知仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。
2、对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到在该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。
3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚积排不出去，存在安全隐患。
六、事故暴露出的问题及应吸取的教训
1、反违章禁令贯彻落实不到位，习惯性违章行为依然存在。对员工图省事、走捷径，不严格执行作业票制度等习惯性违章行为，没有行之有效的措施来制止。
2、仪表检修作业管理不严不细，制度执行上存在漏洞。没有严格执行票证管理制度和检维修操作规程制度，管理粗放。
3、对作业区域危险认识不足，风险识别不细致、不到位。尤其是在有毒、有害岗位进行检修作业时，危害识别不全面，对风险的辨识、认知能力有限。
2001年9月5日乌鲁木齐石化分公司二化肥尿素装置中毒事故；（死亡2人）
一、事故经过
乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称吴忠仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV—151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与吴忠仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与吴忠仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由吴忠仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知吴忠仪表厂检修人员。仪表车间5人和吴忠仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，建议要在阀杆上加一个固定套。此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。吴忠仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。吴忠仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。吴忠仪表厂人员先用手向下按阀杆，后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。修了一遍后，钳工接着修。21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），突然阀杆飞出，液氨喷出外泄。飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。同时，乌石化公司、化肥厂领导及相关处室领导在得知险情后立即赶到了现场组织抢险。在消防队员用大量水稀释泄漏液氨的同时前后组织了三批人员进入现场搜救遇险人员，在FV—151阀旁发现1人，在903C旁发现1人。经过努力于21点30分将2人救出，并立即送往乌鲁木齐石化总厂职工医院，2人经抢救无效死亡，另有3人轻微氨中毒。
二、事故原因
该阀是美国制造的单座平衡式调节阀，工作压力为15.0兆帕，工作条件流速高、差压较大，工作介质为液氨。本次二化肥大修前，FV—151由于内漏量较大，大修时交由吴忠仪表厂进行了全面检修。此前在1998年的检修中，吴忠仪表厂对该阀进行了测绘，1999年大修时吴忠仪表厂又对该阀进行了研磨。
2001年8月28日大修后第一次开车，该阀工作正常。9月3日出现内漏，现场检查发现阀杆随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。当时由于其他原因二化肥停车，仪表车间人员借机修复了反馈杆，为防止阀杆旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吴忠仪表厂人员打开膜头发现膜头连接杆松动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发现连接块螺纹损坏，于是当夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。
从上述经过分析，该阀由吴忠仪表厂检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。由此可以得出吴忠仪表厂检修质量不过关，使阀体带病运行，造成阀杆与阀芯连接固定销断裂、螺纹完全磨平。作业中作业人员在维修螺纹时又向下套丝，使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。
1．直接原因：
该阀的阀杆与阀芯是通过套管螺纹连接，并有定位销固定，经事故后对阀体进行解体检查发现，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是造成事故的直接原因。
2．间接原因：
在作业过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米（原阀杆螺纹长度35毫米，事故后经测绘阀杆螺纹长度43毫米），使阀杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效。
事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意识到阀杆承压下可能会飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一。
在作业过程中，化肥仪表车间在作业票上签名的4个人中有2个人都因另有检修任务，事发时不在现场，监护人没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。
2002年8月27日兰州石化分公司炼油厂硫磺回收装置硫化氢中毒事故；（死亡5人）
一、事故经过
2002年8月27日17时10分许，在兰州石化分公司北围墙外西固区环行东路，位于兰州石化分公司动力厂污水处理车间大门处东西长约400米的范围，有行人和司机出现中毒，共导致沿线过往的15辆机动车的驾乘人员和行人共50人相继中毒。路过此路段的兰州石化分公司供销公司司机等人立即向110、兰炼120报警。17时15分许，兰炼、兰化职工医院救护车先后赶到现场，迅速展开救治，随即将受伤人员送往医院。受伤人员中有32人被送往兰炼职工医院抢救，有8人被送往兰化职工医院抢救，其余中毒人员被地方急救中心送往地方医院进行抢救。其中4人送到医院时已经死亡；4人伤势较重，其中一人在9月1日经抢救无效死亡；直接经济损失200万元。
二、事故原因
兰州石化分公司×厂烷基化装置为了做好旧烷基化装置的拆除工作，装置逐步在进行处理，经检查废酸沉降罐（容—7）内约剩30吨反应产物，因抽出线已拆除，无法回抽处理，由车间向分厂打出报告，申请分厂联系收油单位将容—7内的废反应产物进行回收。
在办妥废油回收申请手续后，2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任带领车间管理工程师、安全员，协助三联公司污油回收队装车。由于从容—7罐顶人孔处用蒸汽往复泵抽油泵不上量，三人商量后从容—7底部抽油，并决定检查容—7底部放空管线是否畅通。在管线试通过程中，利用地下风压罐的顶部放空线将容—7中的部分酸性废油排入含硫污水系统，其中地下风压罐排空线到含硫污水井的管线上的2寸阀门开启了两扣，排放时间约为10到15分钟。
根据《兰州石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》的要求，废酸渣不应排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。由于旧烷基化装置已闲置4年，原回收系统管线和设备已腐蚀或拆除，无法按原流程把罐内废硫酸送往废酸罐，然后送出装置，拉运到工业渣场进行填埋。因此现场人员决定从容—7底部抽出线试通管线，利用原地下废酸风压罐的顶部空气排空线(该地下废酸风压罐的顶部排空线在原生产流程中用于放空地下罐中的气体，且设置U形管道对放空气体进行除液)将废酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系统相通，导致废酸油汇入含硫污水系统干线。
酸液通过管道经过几十米的距离进入含硫污水管线，与含硫污水混合，硫酸与硫化钠反应产生硫化氢气体。随着反应的进行，气体量增加，充满管道内部空间后，气体膨胀产生一定的压力，硫化氢气体在管道中随污水运移，经过800米左右的距离到达污水处理场外的观察井，由于压力的存在，硫化氢气体通过观察井口排出。
通过观察井口排到地面的硫化氢，由于排放口高度较低(高2.45米)，且观察井附近三面是墙(高2.22米)，一面通向西固环行东路，在当时风速很小(0.7米／秒，风向东南偏东)的情况下，比空气重的硫化氢从观察井口排出后大部分沉降到地面积聚，并向无遮挡的南面道路扩散。事故发生时，行驶于污水处理场外道路上的车辆，恰遇观察井瞬间排放的高浓度硫化氢，车厢内兜进高浓度的硫化氢，并聚积，使车内人员较长时间地接触硫化氢，导致了车内人员的中毒。在硫化氢浓度达到760毫克/立方米以上时，导致车辆内人员重度中毒，接触时间达到一定限度或抢救不及时则可能导致死亡。由于汽车驶过，沿着汽车行驶方向产生负压，带动空气沿汽车行驶方向流动，导致泄漏排放的硫化氢气体随气流流动，在公路上形成带状分布，故发生事故区域呈带状分布。
经过对以上情况的分析，认定造成本次事故的直接原因是由于旧烷基化装置通过气体放空管线向含硫污水系统排放高浓度废酸，与含硫污水中的硫化物反应产生硫化氢气体，通过观察井排放，由于沿地面扩散到公路上时浓度较高，造成过往汽车内的人和路上行人的中毒、死亡。
造成本次事故的间接原因是西固环行东路边的观察井未封闭。
造成本次事故的管理原因是对职工的安全教育和培训不够；安全管理不到位，在非正常作业时没有制定风险评价、削减措施，不能及时纠正生产中的违章行为。
一、事故经过：
二00二年九月二日添加剂厂二0二车间开始新一轮生产，生产T203一级品，在经过开车前检查后，九点十分开始投料生产。在车间职能人员和分厂安全管理人员的监护下，加了两釜铜陵五硫化二磷和一釜辽阳五硫化二磷。十点加料并开始加醇进行反应。各岗位按生产过程进行。由于要有倒料操作，十二点十分当班班长陈石去成品缴库泵房，在准备倒料开阀时，发现综合管理员兼成品计量员李宏琳倒在两台送料泵中间，面部朝下，身边还有一份保密法的学习材料，陈石立即把泵房窗户打开，抬了李宏琳一下没有抬动，就去喊当班其他人员，当班人员将李宏琳抬出泵房做人工呼吸，并报告气防站和急救中心，同时向上级部门做了汇报，气防站和急救中心人员赶到现场组织抢救并送往医院。
二、事故性质及原因分析：
事故发生后，分公司总经理吕文君亲自到医院探望李宏琳，并责成副总经理李波立即组织公司安全、生产、机动、保卫以及生产厂相关人员对事故现场进行勘察，对有关人员进行调查取证，同时向炼油与销售分公司贮运安全环保处、锦州市经贸委安全生产办公室报告，随后锦州市经贸委、市公安局、市总工会组成事故联合调查组进入现场调查取证，公安机关确定排除了刑事杀人因素，同时经法医及职业病医生鉴定认为，李宏琳为中毒死亡。
事发后，调查人员用硫化氢检测仪对成品缴库泵房硫化氢含量进行检测，室内1、5米处硫化氢浓度为20ppm，接近地面处硫化氢浓度为51ppm，用硫化氢检测仪检测成品缴库泵房内盖板下管沟时，硫化氢浓度为125ppm，数字说明泵房内硫化氢浓度分层次增加。经勘察，室内管线为氮气、蒸汽及二0二成品输出线，均不输送含硫化氢介质，排除管线泄露硫化氢的可能，由此判断出成品缴库泵房硫化氢来源是从室外下水井经泵房排水系统反串到成品缴库泵房内。经分析调查，车间主任宋国辉和工艺员周健东在十一点十五分左右见到过李宏琳，之后就没有再见到过他。经与有关人员了解，当日没有成品缴库和计量任务。从现场勘察情况看，李宏琳头朝北，脚向南扒在地面，左腿膝盖下压着一张保密法知识竞赛试题草稿，左手旁有一份“保密法应知50题”，判断认为其对现场环境注意不够，精神不够集中，有两种情况可能发生，一是地面较滑摔倒后吸入硫化氢；另一种可能是题单掉在沟盖板缝隙处，李宏琳在拾题单过程中，被沟内较浓硫化氢熏倒，由于现场无其他人，且地面硫化氢浓度相对较高(空气分子量为29，硫化氢分子量为34)，导致吸入硫化氢时间较长，致使李宏琳送往锦石化医院途中死亡。
调查组又对成品缴库泵房硫化氢来源途径进行查找，管沟内排水口与三十米烟囱排水、六十米烟囱排水、硫磷化反应釜冷却水以及水环真空泵排水井相连(如图)。调查组认为，1、硫磷化反应釜冷却水不具有携带硫化氢介质的可能，因为反应釜内为负压，一旦釜内壁漏，水就会流入反应釜，造成反应釜内突沸；2、通过把水环真空泵去三十米烟囱的气相管线断开通入蒸汽的方法证明水环真空泵气相排硫化氢的管线没有堵塞，排除水环真空泵出口气相硫化氢窜入下水井可能；3、据调查，当日六十米烟囱没有进行操作，排除六十米烟囱排水过程中携带硫化氢可能。根据硫化氢的性质，硫化氢易溶于水，二十度时，一体积水能溶解2.4倍体积的硫化氢。调查组通过现场勘察取证认为，硫化氢来源途径是水环真空泵排水时溶解在水中的硫化氢挥发所致；从室外下水井经泵房排水系统反串到成品缴库泵房内。
综上所述，调查组认为该装置含有硫化氢介质的污水排放工艺不合理，没有采用密闭管线送往含硫污水场，致使溶解在水中的硫化氢挥发后积聚窜入成品缴库泵房，导致李宏琳中毒。此次事故也反映出添加剂厂日常管理没有科学有效的办法，防中毒措施没有落到实处。其次，生产厂及车间对排水系统含有硫化氢习以为常，只是消极地防范（如不允许关窗户等），没有从根本上查找原因解决问题。应该说这起事故的教训是十分深刻的。
一、事故经过
2002年11月27日9时35分左右，大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把AT104（氨中和塔上的pH计）放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员，两人一起到操作室处理P102控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，只是PID参数不十分匹配，就开始调整参数。大约9时50分，仪表工带着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理AT104放空阀。
9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检，走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。当打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。约10时10分送到大庆市第五医院进行抢救。因救治无效，仪表工于2002年11月29日16时30分死亡。
二、事故原因
事故发生后，公司立即组织有关部门进行了调查，大庆市安全生产监督管理局也成立了事故调查组。事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，事故的基本情况已经查清。根据国家有关规定，调查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故。
通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：
1．直接原因：
仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。
2．间接原因：
（1）现场安全工作管理不到位，虽然制定了相应的安全生产管理制度，车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录，但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实。而且仪表车间在布置工作、交待任务时，没有针对作业现场的特殊环境，提出相应的防护警告，既没有提醒佩戴防护器具，也没有安排人员监护，致使一错再错，最终导致事故的发生。
（2）HSE管理工作虽然取得一定成绩，但是在个别单位流于形式，没有取得实效。
（3）事故现场存在安全隐患，作业环境不良。仪表分析间长为4.5米，宽为2.5米，设在三层平台，由于冬季防冻保温的需要，进行了密封，使泄漏的有毒物质（3%~5%氰化物）不能及时排出。
（4）安全教育工作力度不够，存在死角，个别员工自我保护能力不强，在工作中没有做到“三不伤害”。
3．管理原因：
事故发生后，该厂立即组织召开了“11.27”事故现场会，吸取教训，举一反三，11月29日又召开了全公司的事故分析讨论会，对事故原因进行了深刻的分析和讨论，冷静地分析这起事故，清醒地看到了在安全管理工作中还存在的一些问题：
（1）部分基层干部安全责任意识不强，安全工作布置不到位，是导致这起事故的主要原因。暴露出我们个别车间职能人员、班组长的思想观念没有根本转变，没有树立“安全责任重于泰山”的意识，致使在布置、协调日常工作时忽视了事前安全防范提醒、警示这一重要环节，草率安排，致使自我保护意识较差的员工在走近危险边缘的时候没有拦阻屏障。此次员工中毒事故，集中反映出个别干部安全意识淡薄，个别车间HSE管理存在死角。
（2）各级干部特别是企业管理层虽然天天强调安全生产，但对安全管理工作是否覆盖了全厂每个角落，安全教育是否逐级传递渗透到每个员工的心中，检查、监督力度不够，导致安全教育出现盲区。部分车间领导没有真正树立“安全第一”的观念，没有对看似简单却蕴含危险的操作过程进行风险评估和识别，对员工的安全教育和监护不到位。
（3）部分单位制度执行不严不细，给企业的安全生产带来了严重危害。2002年以来，按照板块公司安排，大庆石化分公司积极推行HSE管理体系的运行工作，在形成体系文件过程中修订和健全了安全责任制等相关制度，形成了比较完备的管理体系。可在具体执行过程中，却出现脱节、空档现象。“11.27”员工中毒事故也存在这个问题。
2005年2月16日,克拉玛依石化公司液化气车间发生中毒窒息事故（死亡1人）
一、事故经过
2005年2月16日,某炼油厂液化气车间1500吨/年硫磺回收装置尾气烟道烧穿，紧急停工处理。停工后，为防止与制硫炉（F-101）相连的一、二级转化反应器（R—101、R—102）内的催化剂进入空气发生自燃，对一、二级转化反应器通入氮气，进行保护。期间又发现制硫炉F-101之后的一级冷凝器E-101堵塞，流通不畅，需要处理。车间于当日对炉F-101开人孔、通汽、通风降温处理。2月19日，车间主任、公司安全处值班人员与副处长等人员对炉F-101的通汽、降温情况进行检查、检测并办理作业票证。下午6时20分左右，车间相关人员到炉F-101平台实施进炉检查的作业活动,施工单位一名民工先进入炉内，将位于炉中部通往一级冷凝器E-101方向的挡墙拆除。随后车间技术员穿上连体服，带上照明手电，配戴了过滤式（防硫化氢）防毒面具，深入炉内检查。大约5分钟后，监护人员发现炉内没动静，立即进入炉中将技术员救出，送往医院抢救无效，死亡。
二、事故原因
1、直接原因
由于制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀处于半开启状态，氮气从二级转化反应器入口处经二级掺合阀倒串入制硫炉内顶部，在当事人进入炉内深处检查时，因氮气窒息而死亡。
2、间接原因
（1）车间没有指定专人负责盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登记表，没有隔断制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀。车间领导、公司质量安全环保处在随后的检测、检查中都未发现此隐患。这是导致事故的一个主要原因。
（2）现场人员使用便携式检测仪在炉内人孔口附近进行监测，在挡墙未拆除的情况下，检测结果不能代表炉内整体状况。另外，炼油厂使用旧版本有限空间作业票，作业票的作业内容、作业人员及监护人员与实际作业情况不符。这也是引发事故的一个主要原因。
（3）按规定该场合作业必须配备使用空气呼吸器或长管呼吸器具，严禁使用过滤式防毒面具。而当事人违反规定，佩戴了过滤式防毒面具进入炉内深处检查。这也是导致事故的一个重要原因。
2005年9月19日，吉林石化公司炼油厂联合芳烃车间发生一起中毒窒息事故；（死亡1人）
一、事故经过
2005年9月15日，某炼油厂联合芳烃车间200#重整单元停工检修，系统退油扫线，氮气置换合格后，于9月18日22时对该单元反应系统高分罐FA-201进行通风置换。9月19日9时许，对FA-201进行分析，总烃含量不合格，不能进罐作业，继续对FA-201通风置换。当日10时30分左右，车间负责施工协调工作的副值班长来到现场，在得知FA-201罐内检测不合格，不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员的劝阻，也未配戴防护器具，私自进罐，中毒窒息，经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
当事人明知FA—201分析不合格、不能进人作业，并在其他人劝阻的情况下，违章进入容器内，导致中毒窒息。
2007年5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒受伤。
一、生产工艺
乌鲁木齐石化公司炼油厂柴油加氢装置1990年9月由乌石化设计院自行设计，公称设计能力30万吨／年。1995年6月该装置一次试车成功。装置分别于95年7月、99年5月、2006年7月进行了扩能改造，装置加工能力达到80万吨/年。该装置生产操作单元分为压缩机、反应和分馏三大部分。加氢精制的目的是在一定的温度、压力条件下，在催化剂及氢气的作用下，使原料油中含硫、氮、氧等化合物转化成易除去的硫化氢、氨和水，将不稳定的烯烃和某些稠环芳香烃饱和，将金属杂质除掉，从而改善油品的安定性、腐蚀性、燃烧性能，得到品质优良的产品（精制柴油、精制汽油）。装置新氢分别来源于连续重整装置、半再生重整装置以及经氢提浓后的化肥来氢(95%)。氢气经新氢分液罐(V—101)进入新氢压缩机，经升压后与循环氢混合，进入反应系统。
航煤脱臭装置2001年2月由乌石化设计院自行设计，装置设计处理能力为32万吨／年。该装置生产操作单元可分为压缩机、反应和分馏三大部分。装置于2002年4月一次试车成功。2005年6月装置分馏塔进行改造。2006年8月进行消除瓶颈改造，使得加工能力达到60万吨/年，2006年9月装置试车成功。
柴油加氢装置和航煤脱臭装置共用一台低压瓦斯分液罐V－206。
二、事故经过
2007年5月11日，炼油厂加氢精制联合车间航煤脱臭装置正常生产，柴油加氢装置按照公司的统一安排进入停工处理阶段：11日柴油加氢装置热氢带油结束，反应系统处于降温降压过程中。车间技术干部朱某15时30分安排白班人员对V－101罐进行泄压（通过航煤脱臭装置在用的V－206罐泄往低压瓦斯系统管网），操作工按操作卡要求进行泄压操作。此后3个小时V－101压力逐渐上升至1.0MPa。
在白班与中班的交接班会上，车间技术干部朱某再次口头安排接班班组接班后，对V-101罐进装置新氢阀门进行检查。明确是否存在阀门内漏或关闭不严的现象；检查完毕后，对V-101罐进行泄压操作，准备对进装置新氢阀门的后法兰处打盲板。
18时30分，车间技术人员周某开具了检维修工作票，通知设备安装公司检修人员准备对该阀加装盲板（该阀位于管廊上，距地面高度4.3米，管径150mm）。
18时43分DCS显示V-101罐压力上升至1.02MPa，当班班长进行泄压作业，当压力卸至0.2MPa时，为了验证进装置新氢阀是否存在关不严或存在内漏现象，他打开进V-101新氢阀门后，又迅速关闭该阀门，随后关闭了V-101罐底的压液阀。回到操作室后，安排当班操作人员玉某进行V-101罐的泄压操作。玉某打开V-101罐底压液阀后用对讲机询问内操：目前泄压后压力是否可以？主操答复：可以。随即返回操作室待命。
检修施工作业班长郭某接到工作票后，办理了高处作业票，于18时50分带领施工人员王某、孟某、吴某、周某等四人来到现场。其中郭某在地面监护，吴某等四人上到管廊上系好安全带，王某、周某首先开始拆卸法兰螺栓，孟某、吴某在一侧等待替换。车间运行三班班长指派岗位人员玉某共同地面监护。
19时15分，作业人员先后松开全部8颗螺栓，当拆下上部两颗螺栓时，外泄气体量有所增大，随即在一侧等待替换的孟某(人员位置处在下风侧)昏倒在管廊架上，其他作业人员立即进行施救。吴某在救孟某时摘除了安全带，施救过程中昏倒并从管廊缝隙中坠落。在地面监护的郭某和玉某立刻前往车间呼救。
车间管理人员朱某、王某、周某闻讯后，立刻赶到现场，分别爬上管廊和脚手架施救，在救护过程中，朱某中毒从脚手架坠地，王某、周某也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面。120急救车到后，送往乌石化职工医院抢救。
三、事故原因
（一）直接原因
由于操作工在进行V-101罐向在用的V-206罐泄压过程中，违反生产受控管理制度，没有使用操作卡，责任心不到位，违章操作，未及时关闭V-101罐底压液阀；加装盲板的工作负责人以及当班其他人员没有认真确认施工作业条件，当新氢线法兰松开后，V-206罐内含高浓度H2S气体的低压瓦斯倒串至法兰处向大气泄放，造成人员中毒。（事故发生五小时后检测V-101罐内残存气体中H2S含量为４２g/m3）
（二）间接原因
1、违章指挥，生产受控不落实
（1）停工过程中出现异常，没有认真分析原因，也没有进行评审，违反了变更管理的要求。5月11日15时30分，白班操作人员按车间技术人员的安排，进行了新氢系统的第一次泄压操作。但压力泄下后又重新上升，到18时43分，压力上升至1.02MPa。车间技术人员没有认真分析原因，更没有进行评审，在18时30分开具了打盲板的检维修工作票。
（2）技术干部违反《停工规程》，在打新氢线盲板前没有严格按照《停工规程》的要求安排对新氢线进行氮气置换。
本次加氢停工，炼油厂对《停工规程》进行了厂级评审：针对新氢线打盲板风险进行了重点讨论，认为Ｖ－１０１泄压后打盲板作业仍然存在氢气和硫化氢的风险。要求在进行加装新氢线盲板作业时要对新氢线进行氮气置换并对置换结果进行分析化验。车间在修改后的规程中也做出了相应的修订完善。并编制了《容-101泄压操作卡》和《容－101泄压置换，打氢气进装置盲板》两张操作卡。但实际作业时，既没有进行氮气置换，也没有进行分析化验，依然是按照修改前的停工规程进行操作。
（3）操作指令的下达没有执行操作卡制度。按照生产受控的要求，操作指令的下达，必须填写操作卡，以操作卡的形式下发给操作人员执行。但车间技术人员却无视规章制度，小夜班的两次泄压操作均是口头下指令。接班后班长明知生产工艺状况已经发生重大变动，在技术干部口头安排工作后，非但没有要求车间技术干部签发重新评审编制的《泄压操作卡》，自己也向操作工口头安排工作。层层违反生产受控管理的要求，违章指挥。
2、施工作业过程中没有落实防止硫化氢中毒的安全措施
作业前，在本次作业的《风险评价报告表》中，已经识别到有硫化氢中毒的风险，但却没有制定任何防止硫化氢中毒的措施。作业前开具的检修工作票上明确要求：检修部位置换、卸压至零；必须使用防爆工器具。但实际作业时，既没有确认进行氮气置换，也没有确认系统卸压至零，就已开始作业。作业时也没有使用防爆工具。
3、各级人员责任心严重缺失，工作不负责任
（1）施工作业安全措施不落实，签票人员责任心缺失。检维修工作票上的各项安全措施并没有落实，但车间监护人、值班长、技术人员、车间副主任、检修负责人都在作业票上签了字。五道关口，没有一人真正到现场去落实，没有一人认真负责，只是为了签票而签票，使得作业票证管理流于形式。
（2）现场施工作业的五人当中只有施工方监护人的名字出现在《高处作业票》上，管架上作业的四人却都不是票证上的签名人；《高处作业票》上签名的有六人，实际参加作业和监护的共有五人。车间监护人既没有检查落实安全措施，甚至连核查作业人姓名，数一数人数这样简单的工作都没有去做。
4、教育培训流于形式
（1）加氢精制车间对加氢装置的停工培训工作重视不够。5月8日，虽然车间领导、技术干部、操作人员对《停工规程》、停工操作卡组织了培训考试，也有培训考试的签字，但从实际情况看，培训同样流于形式，没有起到应有的作用。
（2）技术人员、操作人员对《规程》和操作卡学习不认真，没有掌握《停工规程》和《泄压操作卡》中“V-101泄压后关闭2道压液阀”的基本要求，导致实际作业过程中出现重大的操作失误，就是培训工作不扎实，效果不好的明证。
（3）监护人在现场没有起到监护作用，说明我们对监护人的培训也不到位。监护人在施工人员松开新氢线阀门螺栓后发现有黑水从法兰处漏出，却没有采取任何措施，使得监护人的存在失去了意义。
（4）施工作业人员虽然接受了炼油厂、车间的两级安全教育培训，但事发前当法兰螺栓松开后，有气体(氢气)和少量液体冒出时，施工人员没有立即停止作业，暴露出作业人员缺乏应急逃生和自救的避险意识。
5、应急反应错误，造成事故扩大
应急中反映出的干部意识差、技能差，错误的应急造成事故扩大。听到救援信息后，加氢车间三名管理人员先后赶到现场实施救援，在现场情况不明，没有佩戴任何防护器具的情况下救人，反而造成了事故的扩大。
6、车间停工组织存在问题
加氢装置开停工总负责人是生产副主任。但实际上在4月份进行《停工规程》厂级评审时，由于生产副主任在外地进行硫磺回收装置DCS组态工作，装置停工的前期技术准备工作事实上参与很少。
事故发生时，车间主任在炼油厂办公楼开会，生产副主任到新建的三套污水装置“三查四定”，没有领导在现场指挥停工，安排、检查重点工作或关键环节的实施情况，造成《方案》中既定的氮气置换的关键环节没有落实，抓不住工作重点。当泄压出现异常时，没有领导组织评审、没有重新制定方案；工艺技术人员、设备技术人员相互协调不够，各自行事，最终酿成惨祸。
2008年1月19日吉林石化分公司化肥厂水汽车间中毒事故；（死亡2人）
六、事故当时的生产状态及事故经过：2008年1月19日12时12分02秒，化肥厂调度室接到合成氨车间值班长赵景林汇报：“发现合成氨装置500单元甲醇再生效果不好，怀疑低压蒸汽管网中含有可燃气。”随后，化肥厂调度室联系合成氨车间化验室核对上午10时的分析结果，确认当时蒸汽中可燃气含量未超标（有分析记录）。接着，厂调度室再次通知合成氨车间安排化验室对提压后的蒸汽管网进行取样分析，做进一步确认，同时启动应急预案，12时12分42秒至12时19分23秒，先后通知化肥厂食堂、硝酸车间、综合车间、巴斯夫公司、海特化工厂、长松化工厂等厂内及驻厂单位停止使用低压蒸汽，并通知合成氨车间领导、技术人员迅速到工厂进行处理。12时30分，合成氨车间开始组织将低压蒸汽发生器E2411低压蒸汽切除并排向火炬。12时50分，经蒸汽取样分析可燃物，最终确认E2411存在内漏问题，至此蒸汽中含有可燃气（CO+H2），E2411副产蒸汽全部被排向火炬。与此同时，厂调度室向工厂相关厂领导汇报合成氨此时的生产情况。13时30分左右，工厂领导及各科室领导相继赶到工厂，商议合成气、丁辛醇装置相应负荷调整方案。
1月19日14时57分，工厂调度室接到水汽车间调度室报告，发现水汽车间两名巡线工在空分区域采暖泵房内中毒熏倒（此泵房为化肥厂二空分区域采暖换热站，利用全厂0.6Mpa低压蒸汽经过换热器将热水提温，送至采暖区域）。
经调查，午饭后，值班长未安排特殊工作，11时40分左右刘德成、林跃文二人离开车间调度室未归；12时55分左右，值班长施占超欲安排刘德成、林跃文二人和班长赵海一起去441凉水塔打冰，用手机联系刘德成、林跃文二人，二人均未应答；班长赵海一人去节点5打冰，随后王向东赶到节点5与赵海会合；14时左右，赵海、王向东去441凉水塔打冰，14时21分王向东接到值班长施占超电话，要求赵海、王向东按照巡检路线寻找刘德成、林跃文二人；14时25分，王向东给林跃文、赵海给刘德成分别用手机打电话均未应答；14时40分左右，赵海、王向东从441到463未找到刘德成、林跃文二人，然后到346A换热站，王向东在前、赵海在后来到换热站门前，大门处于关闭状态，二人推开大门，进屋后，王向东发现林跃文在正前方闲置房间头朝北跪地身体成蜷曲状、口中有呕吐物，立刻喊赵海，赵海抬头部、王向东抬腿部将林跃文抬至室外门口台阶上，赵海进行现场急救，而后王向东又进屋找人，发现刘德成面朝水箱、手握手机呈侧卧状、口中有呕吐物，王向东立即喊赵海将刘德成抬至室外台阶处，在进行现场急救的同时，向车间调度室报告，值班长向厂调度报告，14时50分西部救护队接到厂调度室通知后立即赶往现场，将刘德成、林跃文二人送往土城子医院，经抢救无效死亡。
八、有毒气体来源分析
1、来源分析：经过现场调查、分析认为，12时12分发现合成氨装置500单元甲醇再生效果不好，怀疑低压蒸汽中串入可燃气体；依据12时50分分析报告单，确认蒸汽发生器E2411存在内漏，低压蒸汽管网串入可燃气体（CO+H2）。
2、CO进入泵房途径：19日19时38分、20日0时40分通过对换热泵房内的地漏CO含量分析结果，可以认定空分区域换热泵房内的CO是通过厂区地下管网经泵房内地沟串入到泵房内的。
九、亡人事故原因初步分析
1、直接原因：长时间吸入CO，导致中毒死亡。
2、间接原因
1）劳动纪律管理不严，员工自我约束力低。刘德成和林跃文午饭后到边远岗位长时间滞留。通过现场调查和查阅相关记录、规程分析，刘德成、林跃文二人从12时左右离开调度室，到14时40分在346A换热站内两处非巡检点部位（闲置房间内）发现二人中毒，判断二人有违反劳动纪律行为，依据是二人并不是在巡检路线上或设备周围中毒，从巡检盘的指示上只是标明了11时串牌。
2）车间对岗位巡检、记录管理存在漏洞。在《水汽车间巡回检查规定》2.4.4巡线岗位巡检要求中的“第2.4.4.1、2.4.4.3、2.4.4.4条”对巡检提出明确要求，规定巡线工要每2小时巡检一次、巡检人员不能在采暖泵房内休息、巡检人员必须骑车巡检等。在《水汽车间07年冬季安全生产方案》中规定每班每四小时巡检一次，而通过查阅水汽车间巡线岗位巡检记录发现从1月1日至18日每班只记录一次巡检结果，而19日白班未记录，且检查人林跃文、确认人施占超已经提前签字。
3）装置出现设备故障时，工厂启动预案不完全。通过回放厂调度指令录音电话，生产指挥人员下达合成氨装置生产异常调度指令时，应将“合成氨装置生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门，而通知水汽调度室指令为“合成氨出现生产波动”，而未向水汽调度室通报合成氨波动的具体内容是蒸汽中夹带合成气，造成水汽车间未采取相应的应急措施。
4）在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位，对偏远应急岗位防控措施考虑不周。
5）防中毒教育不到位，员工自我保护意识差。
2008年11月6日东北炼化在抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故。（死亡1人）
2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况
抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。班长带薪休假，2人串休，1人夜班。当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍
丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：
1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：
死亡1人。赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：
直接原因：
赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特性。可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3（30分钟），200mg/m3（10分钟），300mg/m3（立即）。
管理原因：
1、赵鹏宇违章操作。赵鹏宇接到报修电话后未通知仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。
2、对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到在该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。
3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚积排不出去，存在安全隐患。
六、事故暴露出的问题及应吸取的教训
1、反违章禁令贯彻落实不到位，习惯性违章行为依然存在。对员工图省事、走捷径，不严格执行作业票制度等习惯性违章行为，没有行之有效的措施来制止。
2、仪表检修作业管理不严不细，制度执行上存在漏洞。没有严格执行票证管理制度和检维修操作规程制度，管理粗放。
3、对作业区域危险认识不足，风险识别不细致、不到位。尤其是在有毒、有害岗位进行检修作业时，危害识别不全面，对风险的辨识、认知能力有限。
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