一氧化碳中毒事故案例分析

　　1.事故经过简述

　　1999年7月28日16时左右，某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为：12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，检修公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，该公司2名操作工及检修公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后该公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。检修公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。

　　2.事故原因分析

　　事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒，事故原因如下:

　　（1）设备未进行有效隔绝

　　该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。

　　（2）置换、处理措施不当

　　该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。

　　（3）分析方法不全面

　　进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。

　　（4）操作人员违章作业

　　作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。

　　3.事故预防措施

　　为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司采取了以下防范措施：

　　（1）公司立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等进行重新修订并完善补充。

　　（2）公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。

　　（3）各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报公司。公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪的现象。

　　（4）公司安全部门立即对目前使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按票证作业程序要求办证。对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。

　　（5）对事故责任人进行严肃处理。