1事故简要经过:
2007年12月3日能源中心利用定修时间处理10T锅炉前深冷制氧氧气管道通向3#高炉分支管道的吹扫点。8：30分能源中心王某与总调度室联系，总调度室值班调度长董某通知炼铁厂3#高炉炉长戴某，要求其打开通往高炉的深冷制氧氧气管道的阀门。戴某将炉前一个点阀箱前的阀门及炉台上的一截止阀打开，王远飞打开另一个点阀箱前的阀门，戴某向总调度室回复说阀门已打开。00，11：总调度室通知王某可以对该段管道进行吹扫。吹扫由能源中心岗位工张某操作，吹扫阀门打开约三分之一，王某安排该员工观察几分钟，此时王远飞向总调反映末端流出的气体微弱（事后分析认为：3#炉布袋除尘西侧平台上的阀门关闭不严，有少量气体通过），总调通知王某吹扫气体末端没有压力。王某通知张某将阀门开到1/2，张某正在操作时，连接软管崩开将张某从管路上抽落，造成左腿膑骨骨折。
2、事故原因分析
直接原因
（1）炼铁厂对厂区内管道阀门位置及开关状、态确认不到位，未打开3#高炉布袋除尘西侧平台上的深冷制氧阀门，只打开炉台上的阀门，造成吹扫软管处的压力增加，软管崩开是此次事故的主要原因。
间接原因
（1）检修单位能源中心未填写传递卡，、未明确管网阀门的操作顺序是此次事故的另一原因。
（2）在炼铁厂反映末端气体流量微弱时，、能源中心未引起足够的重视，在未组织人员对管网阀门状态进行彻底检查的情况下，盲目进行操作。
（3）该吹扫点处无操作平台和护栏是此次事、故发生的另一原因。
（4）能源中心岗位员工在进行操作时，、未能对现场存在的危险因素引起足够的重视，安全意识淡薄。
3事故教训与启示(或预防措施)
（1）、介质管道的停送及吹扫执行传递卡制度，相关单位进行安全确认后方可进行有关操作。
（2）对管网上各阀门及吹扫点的操作平台和、护栏进行检查，对缺少平台和护栏的进行处理。
（3）能源中心加强对员工的安全技能培训和、教育。小结：能源公辅系统是企业运输动脉，涉及小结：能源公辅系统是企业运输动脉，系统是企业运输动脉气等方方面面，风、水、电、气等方方面面，对人员易造成伤害的主要是电、因此应加强这两方面的管理。主要是电、气，因此应加强这两方面的管理。
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